高血压患者睡眠质量调查问卷
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
3. 您的民族
汉族
维族
其他
4. 您的受教育程度
小学及以下
初中
高中或中专
大学及以上
5. 您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
6. 您的家庭平均月收入
＜1000
1001-3000
3001-5000
＞5000
7. 您的职业
政府部门、企事业单位领导者
专业技术人员（教师、工程师等专业人员）
办公室一般工作职员
从事农林牧渔业的劳动者
产业工人
第三产业服务人员
个体户
家庭主妇
离退休人员
失业
其他
8. 您目前是否独居
是
否
9. 您的身高 cm？体重 kg？
10. 您目前是否吸烟
是
否
11. 您目前是否饮酒:
是
否
12. 您目前有无每天进行体育锻炼的习惯:
有
无
13. 您目前有无每天午睡的习惯:
有
无
14. 您是否被诊断为高血压:
是
否
15. 您最近一次血压的测量值为
16. 您是否合并糖尿病:
是
否
17. 您是否合并高血脂:
是
否
18. 您是否合并冠心病:
是
否
19. 您是否合并慢性肝病:
是
否
20. 您是否合并慢性肾病:
是
否
21. 除以上列举的慢性病以外，您是否还合并其他慢性疾病
是（请注明疾病类型）
否
22. 近一个月，晚上上床睡觉通常在__点钟
23. 近一个月，从上床到入睡通常需要__分钟
＜15分钟
16-30分钟
31-60分钟
＞60分钟
24. 近一个月，通常早上__点钟起床
25. 近一个月，每夜通常实际睡眠__小时(不等于卧床时间)
26. 近一个月，因下列情况影响睡眠而苦恼
无
<1次/周
1-2次/周
>3次/周
入睡困难
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
27. 近一个月，总的来说，您认为您的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
28. 近一个月，您用药物催眠的情况
无
＜1次/周
1-2次/周
>3次/周
29. 近一个月，您常感到困倦吗
无
＜1次/周
1-2次/周
>3次/周
30. 近一个月您做事情精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
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