社区儿童护理评估调查问卷
尊敬的家长/监护人：您好！为全面了解社区儿童的健康状况与需求，更好地提供专业护理服务，我们开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，数据仅用于社区儿童健康管理分析，请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
1. 儿童姓名
2. 儿童性别
男
女
3. 儿童年龄：___ 岁（或 ___ 个月）
4. 家庭结构
核心家庭（父母 子女）
单亲家庭
隔代同住
其他
5. 家庭文化背景
6. 近6个月内，儿童是否患过以下常见病
呼吸道感染（感冒/支气管炎/肺炎）
消化道疾病（腹泻/便秘/消化不良）
过敏性疾病（湿疹/哮喘/过敏性鼻炎）
其他
无
7. 儿童是否有慢性疾病或特殊健康问题
是
否
8. 请说明慢性疾病或特殊健康问题
9. 您对孩子当前生长发育情况的评价
明显优于同龄儿童
基本符合同龄儿童水平
略落后
明显落后
10. 最近一次儿童体检时间
11. 体检结果是否异常
是
否
未体检
12. 请说明体检异常情况
饮食情况
13. 儿童每日三餐是否规律
非常规律（定时定量）
基本规律
不规律（经常漏餐/暴饮暴食）
14. 儿童饮食偏好
不挑食，荤素均衡
偏爱肉类/油炸食品
偏爱零食/甜食
偏爱素食
15. 是否存在喂养困难
是
否
睡眠情况
16. 儿童每日平均睡眠时间
不足8小时
8-10小时
10-12小时
12小时以上
17. 睡眠是否规律
非常规律
基本规律
不规律
运动情况
18. 是否存在睡眠问题
是
否
19. 儿童每日户外活动时长
不足30分钟
30分钟-1小时
1-2小时
2小时以上
20. 儿童主要运动类型
散步/跑跳
球类运动
骑行/滑板
其他
很少运动
卫生习惯
21. 儿童是否养成饭前便后洗手的习惯
每次都能做到
大部分能做到
偶尔做到
很少做到
22. 儿童是否每日刷牙
早晚各1次
仅早上
仅晚上
偶尔刷
从不刷牙
23. 儿童个人清洁频率
每日1次
每周2-3次
每周1次
更少
24. 您对当前社区居住环境的满意度
非常满意
基本满意
一般
不满意
非常不满意
25. 社区内是否有便利的儿童活动场所
有，且使用方便
有，但距离较远/设施不完善
没有
26. 您获取儿童健康服务的主要途径
社区医院/卫生服务中心
妇幼保健院
综合医院
线上咨询
其他
27. 您认为社区儿童卫生服务存在的主要问题
距离远/不方便
服务人员专业度不足
等待时间长
费用较高
无明显问题
其他
28. 您最希望社区为儿童提供的护理服务
生长发育监测
常见病预防与护理指导
营养膳食指导
行为习惯培养
心理健康辅导
其他
29. 您对社区儿童护理工作的其他建议
30. 调查单位
31. 调查日期
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