胃癌患者心理资本与疾病感知调查问卷
填表说明：请您根据实际情况，在相应选项上打“√”或填写具体内容。本表仅用于研究分析，所有信息严格保密。
第一部分：一般资料调查表
一、人口学资料
1. 1. 年龄：______ 周岁
2. 性别：
女
男
3. 文化程度：
初中
高中/中专
大专
本科及以上
4.婚姻情况：
已婚
离异
丧偶
未婚
家庭月收入：
3000~5000元
5001~8000元
＞8000元
＜3000元
职业情况：
退休
无业
其他
在职
7. 居住地：
城市
农村
二、疾病相关资料
8. 病理分期：
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
不清楚
9. 治疗方式（可多选）：
化疗
放疗
靶向治疗
免疫治疗
其他
10. 手术方式：
根治性手术
姑息性手术
其他
11. 化疗周期：
1~3周期
4~6周期
7周期及以上
未化疗
12. 是否复发/转移：
是
否
13. 13. 确诊时间：______ 年 ______ 月
第二部分：积极心理资本问卷（PPQ）
1、很多人欣赏我的才干。
很不符合
1
2
3
4
5
6
7
很符合
2、我不爱生气。
很不符合
1
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6
7
很符合
3、我的见解和能力超过一般人。
很不符合
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7
很符合
4、遇到挫折时我能很快的恢复过来。
很不符合
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6
7
很符合
5、我对自己的能力很有信心。
很不符合
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很符合
6、生活中的不愉快我很少在意。
很不符合
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6
7
很符合
7、我总能出色的完成任务。
很不符合
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7
很符合
8、糟糕的经历会让我郁闷很久。
很不符合
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6
7
很符合
9、面对困难时我会很冷静的寻求解决的方法。
很不符合
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7
很符合
10、我觉得自己活得很累。
很不符合
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7
很符合
11、我乐于承担困难和有挑战性的工作。
很不符合
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7
很符合
12、不顺心的时候我容易垂头丧气。
很不符合
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7
很符合
13、身处逆境时我会积极尝试不同的策略。
很不符合
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7
很符合
14、压力大时我会睡不好吃不香。
很不符合
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很符合
15、我积极的学习和工作以实现自己的理想。
很不符合
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7
很符合
16、情况不确定时我总是预期会有很好的结果。
很不符合
1
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5
6
7
很符合
16、情况不确定时我总是预期会有很好的结果。
很不符合
1
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6
7
很符合
18、我总是看到事物好的一面。
很不符合
1
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6
7
很符合
19、我充满信心的追求自己的目标。
很不符合
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7
很符合
20、我觉得社会上的好人还是占大多数。
很不符合
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很符合
21、对自己的学习和生活我有一定的规划。
很不符合
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很符合
22、大多数时候我都是意气风发的。
很不符合
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很符合
23、我很清楚自己想要什么生活。
非常不满意
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7
非常满意
24、我觉得生活是美好的。
很不符合
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很符合
25、我也不知道自己的生活目标是什么。
很不符合
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7
很符合
26、我觉得前途充满希望。
很不符合
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6
7
很符合
第三部分：简易疾病感知问卷（BIPQ）
1. 您得疾病对您生活的影响有多大？（
毫无影响
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8
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10
严重影响
2. 您认为您的疾病将持续多长时间？
很短时间
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8
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10
永远
3. 您感觉您能在多大程度上控制您的疾病？
绝对不能
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10
完全控制
4. 您认为您接受的药物等治疗方法可以在多大程度上对疾病产生帮助
毫无帮助
1
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8
9
10
极其有帮助
5. 您认为您身上表现出了多少疾病引起的症状？
毫无症状
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8
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10
许多严重症状
6. 您有多关切您得疾病？
好不关切
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及其关切
7. 您感觉您在多大程度上了解您的疾病？
亳不了解
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很清楚地了解
8. 患病有影响到您的情绪吗？
毫无影响
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8
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10
严重影响
9. （填空题）请按照重要程度顺序列出您认为导致患病的三个最重要原因。对我来说最重要的病因是：
1. ---
2. ---
3. ---
问卷结束，祝您早日康复！
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