南京晓庄实验学校中学部预防校园欺凌问卷调查

各位家长、各位同学：

       为有效预防校园欺凌，守护学生身心健康，学校请你和孩子坐下来，认真聊一聊，共同完成这份问卷调查。请家长把题目念给孩子听，让孩子自己勾选答案；家长作答的部分，请家长自己填，不要替孩子代笔。本问卷不记名、不排名、不打分，问卷信息仅用于校园安全工作调研，不会进入学生档案，也不作为学生个人和班级的评价依据。填写大约需要 8 分钟。感谢你和孩子的认真配合。

                                                                                                  南京晓庄实验学校中学部德育处

一、基本信息
1. 1. 孩子所在班级
2. 3. 您是孩子的
3. 4. 这份问卷主要是谁在填
二、这份请让孩子自己勾选（第 5—16 题）
4. 5. 你觉得下面哪些事算“欺负同学”
5. 6. 过去这一学期，你有没有被同学故意欺负过
6. 7. 被欺负时，主要是哪几种
7. 8. 事情大概发生在哪里
8. 9. 当时你是什么反应
9. 10. 这件事过去以后，你现在心里还难受吗
10. 11. 这一学期，你有没有亲眼看见同学被欺负
11. 12. 看见了的时候，你做了什么
12. 13. 在学校里，你觉得安全吗
13. 14. 有心事的时候，你一般跟谁说
14. 15. 这学期有没有过“不想上学、不想进教室”的时候
15. 16. 如果再遇到有人欺负你，你最先会做的几件事，按顺序排一排
三、这份请家长自己填（第 17—26 题）
16. 17. 最近一个月，孩子主动跟你说过学校里的事吗
17. 18. 孩子最近有没有出现下面这些情况
18. 19. 孩子遇到麻烦，第一个会告诉谁
19. 20. 您觉得孩子这一学期有没有被同学欺负过
20. 21. 如果孩子跟您说“有人欺负我”，您的第一反应最可能是
21. 22. 孩子出现问题，您会先联系谁
22. 23. 您和班主任平时的沟通顺畅吗
23. 24. 您知道学校遇到这类事情时的求助渠道吗
24. 25. 您希望学校在防欺凌上还做点什么
四、亲子共同商量着填（第 27—30 题）
25. 27. 遇到不开心的事，孩子第一个会找谁（写称呼就行，如“妈妈”“王老师”）
26. 28. 你们商量好的三步走:先做什么、再找谁、到哪一步就打电话
27. 29. 家长写给孩子的承诺，写一句话
28. 30. 孩子写给自己的承诺，写一句话
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