神志病科住院患者调查问卷（RCT）T1
1. 您的姓名
2. 您的联系方式1
3. 您的联系方式2
4. 您是处于哪个阶段？
刚入院
准备出院
出院后一个月左右
5. 治疗结束您是否有不适症状
无
烫伤
肠穿孔/损伤
心血管意外
腹部痉挛不适
肛门不适或轻微疼痛
少量出血
其他
6. 便秘评分量表 (Wexner)
0=从不
1=很少
2=有时
3=通常
4=总是
排便困难：疼痛评估
排便不尽
疼痛：腹痛
7. 便秘评分量表 (Wexner)
0=不超过5分钟
1=5至10分钟
2=10至20分钟
3=20至30分钟
4=超过30分钟
在厕所的时间
8. 便秘评分量表 (Wexner)
0=每天1-2次
1=每周2次
2=每周1次
3=每周＜1次
4=每月＜1次
排便频率
9. 便秘评分量表 (Wexner)
0=无
1=1-3次
2=3-6次
3=6-9次
4=超过9次
一日试排便失败次数
10. 便秘评分量表 (Wexner)
0=＜1年
1=1-5年
2=5-10年
3=10-20年
4=超过20年
便秘持续时
11. 便秘评分量表 (Wexner)
0=无
1=刺激性泻药
2=手指或灌肠
辅助排便形式
12. PQSI量表
过去一周您上床睡觉的时间
过去一周您早上起床的时间
过去一周您入睡需要多长时间（单位分钟）
过去一周您的睡眠时长（单位小时）
过去一周您对自己的睡眠质量评分0=很好，1=较好，2=较差，3=很差
13.
PSQI
匹兹堡睡眠质量评估量表
过去一周睡眠症状发生频率
无（0分）
<1次/周（1分）
1～2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
夜间易醒或惊醒
夜间去卫生间
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
入睡困难
其他影响睡眠的事
催眠药助眠
困倦
精力不足
14. HAMD-24抑郁量表
无
轻-中度
重度
胃肠道症状
全身症状
性症状
体重减轻
15.
肝郁脾虚证证候量表
0=无
2=有时
4=经常
6=持续
精神抑郁
情绪不宁
胸闷
胸胁胀满（胸口、两侧肋骨闷胀）
善太息（喜欢长叹气，叹气后会舒服一些）
思虑过度
食欲下降
疲乏无力
胃脘胀满
失眠
大便溏或干
咽中有异物感
16.
PAC-QOL便秘患者生活质量评估量表
0=无
1分=轻
2=中
3=重
4=极重
腹胀
身重
身体不适
有便意排出困难
与他人一起不自在
便秘使进食减少
担心不能随意进食
必须关心吃什么
食欲下降
出门因如厕久尴尬
出门频繁如厕尴尬
担心改变生活习惯
烦躁易怒
不安
紧张
不自信
失去控制
困扰
担心不知何时排便/不能排便
因不排便影响生活
担心情况更糟
担心身体不能工作
大便次数比想的少
对大便次数满意
对大便规律满意
对食物经过肠道时间满意
对以往治疗满意
17. HAMD-24抑郁量表（过去一周）
0分（无）
1分（轻度）
2分（中度）
3分（重度）
4分（极重度）
自知力
有罪感
自杀
入睡困难
睡眠不深
早醒
工作和兴趣
思维言语迟缓
疑病
偏执
能力减退
强迫
自卑
激越（心里烦躁，坐不住，小动作增多）
精神性焦虑（心里的紧张担心）
躯体性焦虑（身体不舒服，心慌、出汗、肌肉紧张、肠胃胀气、腹部不适、口干、发抖等）
抑郁心境（悲伤、低落、绝望、无助、无价值感）
日间变化（白天情绪波动大）
夜间变化（夜间情绪波动大）
人格现实解体（感觉不真实）
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