南京师范大学泰州学院心理咨询预约信息登记表（2026-2027-1）

亲爱的同学:
        您好！生活和学习中你是否会有心里话无处倾诉呢? 是否为了生活的压力而压抑? 是否为了学习的烦恼而迷茫?是否为了人际关系不佳而闷闷不乐? 是否为了情感的问题而困惑?如果您有这些困惑，不妨让心理咨询师陪伴您进行一次心灵探索之旅吧。
       南京师范大学泰州学院大学生心理健康教育中心将一直陪伴大家，为每一位南泰学子提供免费的心理咨询（线下咨询，每次咨询时间30‑50分钟），如果您希望得到心理支持和帮助，请先如实填写以下表格，我们将尽快与您确认咨询时间，并为您安排合适的咨询师进行心理咨询，填写该问卷完全以自愿原则，我们将对问卷中的信息严格保密，感谢您的信任！
1. 姓名:
2. 性别:
3. 学院：
4. 班级:
5. 联系方式:
6. 请简单描述您需要心理支持的方面
7. 您是否存在轻生或自伤的想法或行为
8. 我之前做过心理咨询
9. 是否有过就医经历
10. 特别想要说明的
11. 我确保以上内容填写属实
12.咨询伦理：
（1）咨询保密原则：保密是心理咨询工作原则之一，也是职业道德的集中体现。
但下述几种情况除外：
        a)来访者出现自我伤害和伤害他人的倾向。
        b)来访者的问题涉及法律责任。
（2）咨询师有为来访者个人资料保密的义务，来访者有如实提供真实信息的义务。
（3）心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱使用药物
13.我将以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，遵循咨询设置，遵守约定的咨询时间。
14.请填写您本人的QQ号，我们会通过所填写的QQ号与您取得联系
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