家庭经济困难情况调查问卷

1. 生源地所属地区（指父母户籍所在地）
2. 生源地地形类型
3. 家庭户籍性质（指父母长期居住地）
4. 家庭父母状况
5. 孤儿（指父母已不在世）
6. 单亲（指父母一方在世，或离异）
7. 家庭成员上学人数 含被认定人，仅含在校学习、仍未结婚的姐妹兄弟人数，学校学习层次从幼儿园至大学（含高职、专、本、硕、博阶段）
8. 家庭遭受的突发状况（指截至认定前二年内）
9. 家庭人均年收入情况 本认定中，家庭收入以年度计算，指共同生活的家庭主要成员（主要指父母）的全部货币收入和实物收入的总和，包括：①种植业、养殖业收入；②父母劳务（包括建筑、运输、餐饮服务、手工加工等各行各业）获取的工资、奖金及各类补贴；③亲友赠送、保险金（领取的养老保险金、商业保险金）退休金、法定赡养人、抚（扶）养人支付的赡养费和抚（扶）养费；④房屋租金、土地承包权流转收益、土地补偿和安置费、集体分红、股息及其它合法收入；⑤其它合法收入等。
10. 家庭负债情况（因病因学的借款和贷款；不含房贷、车贷、其它商业贷款等）
11. 家庭住房情况 本认定中，仅指父母名下的房产，不含兄弟姐妹名下房产。对跟随父母一方生活的，仅指跟随方名下房产。
12. 家庭拥有交通工具情况 本认定中仅指父母名下拥有交通工具（不含单位配置公车、租赁车等），如拥有多样者，选价值较高项。

13. 家庭主要成员健康状况
14. 被认定人残疾状况
15. 被认定人在校生活用餐月消费情况 本认定中，仅指被认定人在学校用餐月平均额度（指每日三餐，不含平时同学聚餐、小型聚会、零食等餐费统计）。
16. 被认定人在校所有电子产品总价值（含手机、电脑等）
17. 被认定人平均每月在校总消费情况（餐费除外） 本认定中，指日用品、通讯费、服装、交通费、娱乐、学习培训等。
18. 被认定人在校生活费主要来源状况
19. 姓名
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