【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷
一、基本情况
1.姓名
2.班级
A.五年级
B.六年级
3.性别
A.男
B 女
4.担任班、队干部
A.是
B.否
5.单亲家庭
A是
B.否
6.是否留守儿童
A.是
B.否
二、测验题目
1你是否做过考试考坏了的梦?
A 是
B 否
2你是否认为你比别人更担心学习?
A 是
B 否
3.老师向全班提问时，你是否会觉得是在问自己而感到不安?
A 是
B 否
4.你是否一听说“要考试”心里就紧张。
A 是
B 否
5.你晚上要睡觉时，是否总想着明天的功课?
A 是
B 否
6.你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆?
A 是
B 否
7.你考试时，想不起原先掌握的知识时，是否会感到紧张不安?
A 是
B 否
8.你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下?
A 是
B 否
9.你是否一遇到考试，就担心会考坏?
A 是
B 否
10.你是否希望每次考试都能顺利?
A 是
B 否
11.同学们在笑时，你是否也不大会笑?
A 是
B 否
12.你受到批评后，是否总认为是自己不好?
A 是
B 否
13.你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人?
A 是
B 否
14.你是否觉得和同学一起玩，不如自己—个人玩?
A 是
B 否
15.同学们在交谈时，你是否不想加入?
A 是
B 否
16.你和大家在—起时，是否觉得自己是多余的人?
A 是
B 否
17.你是否讨厌参加运动会和文艺演出?
A 是
B 否
18.你的朋友是否很少?
A 是
B 否
19.你是否不喜欢同别人谈话?
A 是
B 否
20.在人多的地方，你是否觉得很怕?
A 是
B 否
21.你是否经常觉得肠胃不好?
A 是
B 否
22.你是否经常咬指甲?
A 是
B 否
23.你是否经常舔手指头?
A 是
B 否
24.你是否经常感到呼吸困难?
A 是
B 否
25.你去厕所的次数是否比别人多?
A 是
B 否
26.你是否很怕到高的地方去?
A 是
B 否
27.你是否害怕很多东西?
A 是
B 否
28.你是否经常做噩梦?
A 是
B 否
29.你胆子是否很小?
A 是
B 否
30.夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉?
A 是
B 否
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