糖尿病患者社区环境与运动调查问卷

 一般资料调查表
姓名:
性别:
出生年月日:
联系方式:
身高: 厘米
体重: 公斤
家庭居住地:
家庭地址:
具体地址
文化程度:
婚姻状况:
子女数量:
家庭经济总收入（元/月）:
支付方式:
居住状态:
糖尿病确诊时间:
主要控糖方式:
若您为胰岛素治疗，您的注射方式:
直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）是否确诊糖尿病:
每月糖尿病花费（元/月）:
最近一次糖化血红蛋白（%）:
每天至少自我监测血糖一次
是否发生过低血糖反应:
您是否患有其他疾病:
是否有糖尿病并发症:
填表日期：

第一部分：整体活动量

1.最近7天内，您有几天做了重体力活动（呼吸心跳明显加快的活动），像是提重物、有氧运动或是快速骑车?
2.参加重体力活动的那几天，您通常每天会花多少时间在做这样的体力活动?
3.最近7天内，您有几天做了中等强度的体力活动（呼吸心跳略微加快的活动)，像是提轻的物品、正常速度骑车或者打羽毛球、乒乓球?但不包括走路。
4.在中等强度活动的那几天，您通常每天会花多少时间在做这样的体力活动?
5.最近7天内，您有几天进行了步行，且每次步行至少10分钟?包括在家、娱乐、游戏或休闲时步行的时间。
6.在步行的那几天，每天步行多次时间?
7.最近7天内，工作日您有多久时间是坐着的?

第二部分：日常交通

8、在过去7天内，您有几天乘车外出?
9、在乘车外出的那几天，平均每天乘车花多长时间?
10、在过去7天内，您有几天骑自行车外出，且持续时间超过10分钟?
11、在骑自行车外出的那几天，平均每天骑自行车花多长时间?
12、在过去7天内，您有几天步行外出，且持续时间超过10分钟?
13、在步行外出的那几天，平均每天步行花多长时间?

第三部分：运动锻炼与休闲娱乐

14、在过去7天内，您有几天外出散步，且持续时间超过10分钟?（不包括前面的出行步行时间）
15、在外出散步的那几天，平均每天花在散步中的时间是多久?
16、在过去7天内，您有几天参加了重体力活动的体育锻炼（如有氧健身、跑步、快速骑车、游泳，及足球篮球类活动等），且持续时间超过10分钟?
17、在参加重体力活动体育锻炼的那几天，每天花多长时间是进行重体力活动体育锻炼?
18.在过去7天内，您有几天参加了中度体力活动的体育锻炼（如快速行走、跳交谊舞、打保龄球、乒乓球、羽毛球等），且持续时间超过10分钟?
19、在参加中度体力活动体育锻炼的那几天，每天花多长时间是进行中度体力活动体育锻炼?
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