温江区社区颈肩腰腿痛中医健康管理与康复需求调查问卷
尊敬的居民朋友：您好！我们是成都中医药大学养生康复学院健康管理专业的学生。为了解本社区颈肩腰腿痛的健康现状及中医康复需求，特开展本次调研。本问卷匿名填写，仅用于学术研究，感谢您的配合！
一、基本信息
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
18-35岁
36-59岁
60-74岁
75岁及以上
3. 您的职业性质
久坐办公/学生
体力劳动
退休
其他
4. 您的医保类型
城镇职工
城乡居民
商业保险
无
二、颈肩腰腿痛健康现状与生活方式
5. 过去一年内，您是否出现过颈、肩、腰、腿部位的疼痛或不适
无
偶尔
经常
持续存在
6. 疼痛主要部位
颈项部（脖子酸痛、僵硬）
肩背部（肩膀酸痛、抬举困难、肩胛骨内侧痛）
腰骶部（腰部酸痛、弯腰受限、久坐后加重）
髋臀部及下肢（臀部痛、放射痛、腿麻）
膝关节（上下楼梯痛、蹲起困难、膝周肿胀）
小腿及踝足部（酸胀、麻木、脚跟痛）
其他
7. 您目前的疼痛程度
无痛(
0
)
剧痛(
10
)
8. 您的疼痛主要表现为哪种性质
酸痛（绵绵不休，劳累加重）
胀痛/重着痛（感觉沉重，阴雨天加重）
刺痛（痛处固定，像针扎一样）
冷痛（得温则减，遇寒加重）
放射性疼痛/麻木（从腰部或颈部向下肢/上肢放射）
其他
9. 疼痛对您以下动作的影响程度
梳头/穿衣/洗头（颈肩活动受限）
久坐/久站（腰部耐力下降）
弯腰/穿鞋袜（腰椎活动受限）
上下楼梯/下蹲（膝关节功能受限）
行走/散步（下肢功能受限）
无明显影响
10. 您认为导致疼痛的主要原因
长期伏案/低头玩手机
久坐/久站/姿势不良
体力劳动/过度运动
感受风寒湿邪（吹空调、阴雨天加重）
年龄增长/骨质退化
既往外伤或手术史
情绪紧张/压力大
其他
三、中医认知与健康管理行为
11. 您了解自己的中医体质吗（如平和质、阳虚质、血瘀质等）
非常了解
听说过但不了解
完全不知道
12. 您是否了解中医适宜技术（如针灸、推拿、拔罐、艾灸、中药熏洗）对颈肩腰腿痛的疗效
非常了解
了解一些
完全不了解
13. 您过去一年针对颈肩腰腿痛采取过哪些措施
西医吃药/打针
中医针灸/推拿/理疗
自行贴膏药/按摩
八段锦/太极拳等传统功法
忍一忍不管它
其他
14. 您平时是否进行针对性的康复锻炼（如颈椎操、小燕飞、八段锦）
经常
偶尔
从不
四、社区健康服务供给与利用现状
15. 您是否知道社区卫生服务中心提供中医理疗/康复服务
知道且去过
知道但没去过
不知道
16. 您选择去社区医院看颈肩腰腿痛的主要顾虑是
技术不信任
设备不齐全
排队/时间不便
医保报销问题
习惯去大医院
无顾虑
17. 您对目前社区中医康复服务的满意度
非常满意
比较满意
一般
不满意
未体验过
五、核心健康管理与康复需求
18. 您最希望社区提供哪些中医健康管理服务
中医体质辨识与个性化调理方案
针灸/推拿/艾灸等理疗服务
八段锦/太极等中医运动康复指导
药膳食疗指导
四季养生与防病知识讲座
上门康复护理服务
19. 您更倾向于哪种形式的健康指导
社区集中讲座
一对一健康咨询
微信群/短视频推送
发放纸质宣传册
20. 您是否愿意为社区中医康复服务支付一定的费用（如家庭医生签约增值包）
非常愿意
视效果而定
不愿意
六、优化建议
21. 您对社区开展颈肩腰腿痛中医健康管理还有什么建议
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