学生家庭经济情况调查问卷（家长版）
尊敬的家长:
您好！为了更准确地了解学生家庭实际情况，以便学校提供有针对性的资助，请您如实填写本问卷。本问卷信息严格保密，仅用于资助认定。如提供虚假信息，一经核实，学校有权追回已发放的资助资金，并可能影响学生诚信记录。感谢您的配合！
1. 学生姓名
3. 家长姓名
4. 您与学生的关系
A. 父亲
B. 母亲
C. 祖父母
D. 其他监护人
5. 您的联系电话
6. 家庭现在详细住址（请具体到门牌号）
7. 是否低保家庭
A. 是
B. 否
8. 若您是低保家庭，请填写低保证编号（选填）
9. 是否曾经建档立卡贫困户
A. 是
B. 否
10. 是否库区移民
A. 是
B. 否
11. 家庭主要收入来源
A. 务农
B. 外出务工
C. 本地打零工
D. 个体经营
E. 低保金
F. 亲戚接济
G. 其他
12. 家庭[月收入]大概在
A. 2000元以下
B. 2000-4000元
C. 4000-6000元
D. 6000-10000元
E. 10000元以上
F. 无固定收入
13. 您目前使用的手机型号（写清楚，如:小米15、iPhone 16等等）
14. 学生目前使用的手机型号（写清楚，如:小米15、iPhone 16等等）
15. 家庭每月固定支出大概在
A. 1000元以下
B. 1000-2000元
C. 2000-3000元
D. 3000-5000元
E. 5000元以上
16. 家庭支出主要项目
A. 伙食费
B. 房租或房贷
C. 医疗费
D. 子女教育费
E. 债务还款
F. 其他
17. 家庭是否有成员长期患病
A. 是
B. 否
18. 若有成员长期患病，每月医药费大概在
A. 500元以下
B. 500-1000元
C. 1000-2000元
D. 2000元以上
19. 家庭目前是否有债务
A. 是
B. 否
20. 若有债务，每月还款大概在
A. 500元以下
B. 500-1000元
C. 1000-2000元
D. 2000元以上
21. 家庭中有几个孩子同时在上学（含大学、高中、初中、小学）
A. 1个
B. 2个
C. 3个及以上
22. 父母目前工作状况
A. 双方有稳定工作
B. 一方有稳定工作
C. 双方打零工
D. 一方无工作
E. 双方无工作
23. 学生是否留守儿童
A. 是（父母均外出务工）
B. 否
C. 父母一方外出打工
24. 家庭近一年是否遭遇突发变故
A. 重大疾病
B. 自然灾害
C. 意外事故
D. 失业
E. 其他
F. 无
25. 家庭住房情况
A. 自建房
B. 租房
C. 商品房
D. 单位宿舍
E. 其他
26. 家庭住房面积大概
A. 50平米以下
B. 50-80平米
C. 80-120平米
D. 120平米以上
27. 您每月给学生的生活费大概在
A. 300元以下
B. 300-500元
C. 500-800元
D. 800-1200元
E. 1200元以上
28. 家庭主要出行工具
A. 步行
B. 自行车
C. 电动车
D. 摩托车
E. 小汽车
F. 其他
29. 寒假期间学生是否在家，是否方便学校家访
A. 在家且方便家访
B. 在家但不方便家访
C. 不在家
D. 不确定
30. 您家到学校乘坐交通工具大概需要多长时间
A. 骑电动车/摩托车30分钟以内
B. 骑电动车/摩托车30-60分钟
C. 坐大巴1小时以内
D. 坐大巴1小时以上
E. 其他
31. 其他需要说明的情况（选填）
本人承诺以上信息真实有效，如有虚假，愿意退回已获得的资助资金，并承担相应责任。
关闭
更多问卷
复制此问卷