家庭经济困难学生情况调查问卷

       请大家根据自己的情况如实作答，本问卷所有采集信息将严格保密，仅用于家庭经济困难情况评议。感谢同学们的信任与配合！
姓名
学号
专业
一、家庭收入情况
1、父亲目前是否共同生活？
2、父亲实际工作情况？
3、父亲主要收入来源？
4、父亲月均收入（元）？
5、父亲年收入约（元）？
6、父亲健康状况？
7、若第6题选择患有疾病，请说明疾病类型（如无则填“无”）
8、母亲目前是否共同生活？
9、母亲实际工作情况？
10、母亲主要收入来源？
11、母亲月均收入（元）？
12、母亲年收入约（元）？
13、母亲健康状况？
14、若第13题选择患有疾病，请说明疾病类型（如无则填“无”）
15、家庭年总收入约（元）？
16、过去一年内，家庭是否遭遇突发事件、自然灾害等导致财产损失？
17、若第16题选择遭遇突发事件，请说明事件类型及发生时间（如无请填“无”）
18、财产损失金额约（元，如无请填0）
19、是否因此借有外债？
20、若第19题选择“是”，请说明借有外债金额（如否请填“无”）
二、家庭其他成员情况
1、家中需赡养老人人数？
2、需赡养老人情况
3、家中需抚养弟妹人数？
4、其中在校弟妹人数？
5、需抚养弟妹情况
6、家庭每月医疗、照护及抚养总支出约（元）？
三、本人上学开支压力
1、中学阶段是否受过资助？
2、若受过资助，资助金额或等次（如无请填“无”）
3、若受过资助，资助年限或次数（如无请填“无”）
4、目前每月生活费约（元）？
5、目前生活费主要来源？
6、目前上学开支压力？
7、请阅读下方申请表，确认是否还有其他情况需要补充（注意：补充的越详细，越有助于认定）

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