中学生心理健康状况调查问卷
说明:本问卷为心理筛查工具,不做医学诊断,匿名作答,所有数据仅用于心理老师开展帮扶工作,无对错之分,请根据近一个月真实情况填写。
计分规则:1 = 完全没有;2 = 偶尔;3 = 一般;4 = 经常;5 = 总是
1. 你的性别
A.男
B.女
2. 你的班级:________
3. 你的家庭情况
A.父母共同生活,家庭完整
B.父母离异,跟随父亲或母亲一方生活
C.单亲家庭(一方离世)
D.留守家庭,由祖辈抚养
E.其他情况
4. 本学期你的学习成绩变化情况
A.成绩稳定,波动很小
B.小幅起伏,整体可控
C.波动较大,出现明显下滑
D.断崖式下降,学习跟不上
5. 我经常情绪低落,很难开心起来
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
第二部分:抑郁相关情绪(计分题1‑8)
6. 我对以前喜欢的爱好、娱乐失去兴趣,提不起劲头
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
7. 我内心空虚麻木,时常感到身心疲惫
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
8. 我容易委屈、莫名想哭,心里压抑难受
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
9. 我经常否定自己,觉得自己没有价值
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
10. 我对未来感到迷茫,看不到希望
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
11. 我不想与人交流,更喜欢独自待着
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
12. 我学习动力不足,有不想上学的想法
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
第三部分:焦虑烦躁情绪(计分题9‑16)
13. 9. 我容易紧张心慌,坐立不
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
14. 我容易胡思乱想,反复内耗
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
15. 我脾气变差,一点小事就烦躁易怒
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
16. 我害怕考试,担心成绩退步
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
17. 我很在意别人的评价,害怕被同学议论
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
18. 我压力很大,很难放松下来
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
19. 睡前容易反复想事情,难以平静
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
20. 我的情绪起伏大,时好时坏
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
第四部分:睡眠与躯体身心状态(计分题17‑22)
21. 我入睡困难,失眠多梦
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
22. 我容易早醒,睡醒之后依旧疲惫
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
23. 我经常头晕乏力,精神状态差
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
24. 会莫名出现胸闷、心慌等身体不适感
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
25. 我的食欲出现明显变化,要么吃不下,要么暴饮暴食
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
26. 和之前相比,我的身心状态明显变差
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
第五部分:人际与家庭压力(计分题23‑28)
27. 和同学相处感到紧张,时常觉得孤独
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
28. 我刻意回避社交,不愿融入集体
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
29. 和家人沟通不畅,经常发生争吵
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
30. 家庭氛围压抑,给我带来很大心理压力
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
31. 得不到家长理解,经常被批评否定
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
32. 家庭变故、家庭矛盾影响我的心情和学习
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
第六部分:学习适应情况(计分题29‑32)
33. 上课难以集中注意力,经常走神发呆
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
34. 畏惧学习,拖延逃避作业
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
35. 成绩大幅波动,让我感到焦虑自卑
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
36. 学习压力已经超出我可以承受的范围
1完全没有
2偶尔
3一般
4经常
5总是
第七部分:求助意愿(不计分)
37. 当你心理压力大的时候,你会怎么做?
A.主动找心理老师、家长倾诉
B.需要他人主动来关心我
C.习惯自己默默承受
D.不愿意沟通,封闭自己
38. 你希望获得哪些方面的帮助?(可多选)
A.情绪疏导,学习减压方法
B.缓解考试焦虑,学习方法指导
C.改善亲子沟通
D.人际交往方面的指导
E.暂时不需要帮助
F.其他:
第八部分:开放问答题(选填)
39. 如果近期你遇到家庭变故、情绪崩溃、睡眠问题、成绩骤降、人际矛盾等困扰,可以简单写下:
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