【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷
1.您的年级是
A.2007级
B.2006级
C.2005级
D.2004级
2.请对学校的安全管理制度的满意度作个评价
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
3.请对学校的安全管理制度的满意度作个评价
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
寝室里面用电安全管理
食堂就餐安全管理
4.请按您认为的安全要素的重要程度排序
用电安全
食堂就餐安全
公共安全
5.您觉得我们学校有哪些安全措施令您觉得很有安全感
您的专业类别
请选择
您是否为住校生
是
否
您日常会关注哪些类型的安全相关信息
人身安全
财产安全
网络信息安全
消防安全
交通安全
食品安全
心理健康安全
实验室安全
求职就业安全
意识形态安全
请您对以下常见安全风险的了解程度进行评价
完全不了解
不太了解
一般了解
比较了解
非常了解
电信网络诈骗
校园贷陷阱
消防安全隐患
个人信息泄露
公共场所盗窃
求职诈骗
食品安全问题
出行交通安全
我认为自己拥有足够的安全防范知识
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
请您对自身在以下场景的安全防范意识强弱进行评分
1分（极弱）
2分（较弱）
3分（一般）
4分（较强）
5分（极强）
使用公共网络时
点击陌生链接/扫描陌生二维码时
独自晚归出行时
使用学校实验室设备时
出租个人信息时
转借个人校园卡/账号时
求职面试时
留宿外来人员时
您是否遭遇过电信网络诈骗
从未遇到过
遇到过但没有上当受骗
遇到过并且上当受骗
您是否接到过校园贷相关的推销信息
从未接到过
接到过但没有办理
办理过校园贷
您是否会在社交媒体平台公开自己的姓名、学校、住址等个人信息
会，经常公开
偶尔公开部分信息
从不公开任何个人敏感信息
当您遇到可疑的安全问题时，您会向哪些主体求助
学校保卫处
辅导员/班主任
学院老师
同学朋友
家长
公安机关
不会求助任何人
您所在学校通过哪些渠道开展过安全宣传教育活动
主题班会/讲座
校园官方公众号推送
校园海报横幅
新生安全教育课程
应急演练活动
短视频/直播宣传
从未开展过相关活动
您认为学校开展的安全宣传教育活动对提升安全防范意识帮助很大
很不同意
1
2
3
4
5
很同意
您是否主动学习过安全防范相关的知识技能
从未主动学习过
偶尔主动学习
经常主动学习
请按照您获取安全防范知识的频率从高到低对以下渠道进行排序
社交网络平台
校园宣传教育
家庭教育
课堂专业学习
电视新闻报道
朋友同学交流
请对您整体的安全防范意识水平打分，0分表示完全没有防范意识，100分表示防范意识极强
完全没有防范意识(
0
)
防范意识极强(
100
)
如果您参与校园安全建设，您会将精力侧重分配到哪些方向，请分配权重，总和为100%
完善校园安全设施
增加安全宣传频次
组织应急演练活动
更新安全管理制度
开设系统安全课程
您有多大可能性向身边同学分享学习安全防范知识？
不可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极有可能
请对以下校园安全问题的严重程度打分，分值越高代表问题越严重
校园内盗窃
0
100
电信诈骗
0
100
校园食品安全
0
100
消防通道堵塞
0
100
晚归出行安全
0
100
实验室操作不规范
0
100
您对提升大学生校园安全防范意识，还有哪些意见或建议？
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