234班义务教育阶段学生家庭经济情况调查问卷
亲爱的家长：
您好！本次问卷用于学校家庭经济情况评估，信息仅用于学生资助评审，会严格保密，请如实填写。
1. 学生姓名：
2. 您家庭是否有以下家庭成员患重大疾病情况？（ ）
A. 家庭经济困难残疾学生、家庭经济困难残疾人子女（需要有残疾证）
B. 一年内共同生活家庭成员2人及以上患重大疾病
C. 一年内共同生活的家庭成员1人患重大疾病
D. 以上都没有
3. 是否家庭遭遇重大自然灾害、事故等突发事件？（ ）
A. 损失超过家庭当年总收入50%
B. 损失占家庭当年总收入30%～50%
C. 造成父母一方丧失劳动能力
D. 造成父母双方丧失劳动能力
E. 无以上情况
4. 是否属于下面其他困难类型？（ ）
A. 家庭经济困难单亲家庭（父母其中一方身故）子女
B. 农村独生子女和双女结扎户
C. 其他有关文件规定需教育救助人员
D. 都不是
5. 家庭主要成员健康状况（可多选）（ ）
A. 父母双方慢性病或因年迈等原因丧失劳动能力
B. 父母一方慢性病或因年迈等原因丧失劳动能力
C. 其他家庭成员慢性病，影响家庭经济收入
D. 家庭成员长期患病常年需要服药，影响家庭经济收入
E. 无以上情况
6. 家庭收入情况（ ）
A. 父母双方人均收入低于本地最低收入（1810元/人/月）
B. 城市家庭人均年收入低于1620元/月/人；农村家庭人均年收入低于10200元
C. 都不符合
7. 家庭抚养孩子情况（ ）
A. 抚养2名及以上子女读书，其中有接受学前、高中、高等教育的子女
B. 抚养2名及以上子女读书，但无学前、高中、高等教育阶段孩子
C. 只有1名孩子上学
D. 无
8. 家庭赡养老人情况（可多选）（ ）
A. 赡养1名及以上无退休收入老人，且老人长期患病或残疾
B. 赡养1名及以上丧失劳动能力的共同生活家庭成员
C. 赡养1名及以上无退休收入、身体健康的老人
D. 无需要赡养老人
9. 是否属于离异家庭子女（ ）
A. 是
B. 否
10. 简要介绍家庭实际困难：
11.
承诺：本人所填写全部内容真实，如有虚假，自愿承担相关责任。监护人承诺并在下方签字：
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