西宁七中文博校区 中学生心理健康状况调查问卷

亲爱的同学，你好！为了了解当前中学生的心理健康状况，我们开展了这次匿名问卷调查。本次调查所有信息都会严格保密，请你根据自己的真实情况填写。感谢你的支持与配合！
1. 你的姓名：
2. 你的性别
3. 你所在的年级
4. 你所在的班级
5. 你的出生日期
6. 你是否为独生子女
7. 你的家庭结构是
8. 请根据你过去一周的实际情况，选择最符合你的选项
  • 没有或少有
  • 有时有
  • 相当多时间有
  • 绝大部分或全部时间都有
我觉得比平常容易紧张和着急
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我呼气吸气都感到很困难
我手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我的手常常是潮湿寒冷的
我对睡眠很不满意
我做噩梦
9. 请根据你过去两周的实际感受，选择最符合你的选项
  • 完全不符合
  • 有点符合
  • 基本符合
  • 完全符合
我感到闷闷不乐，情绪低沉
我对什么事情都提不起兴趣
我晚上睡眠不好
我吃得比平常少
我感到一天到晚心情不好
我感到做什么事情都力不从心
我对未来感到没有希望
我认为如果我死了别人会过得更好
我感到自己说话比平时慢了很多
我感到心跳加快，胸闷不舒服
我感到很冷
我感到呼吸不畅
我感到口干
我感到皮肤瘙痒
我感到肌肉酸痛
我感到腰背疼痛
我感到疲劳
我感到自己没有什么用
10. 请你根据过去三个月的学习生活情况，选择最符合你实际情况的选项
  • 从未
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
我感到学习负担很重
我对考试感到担心
我担心自己的成绩不够好
我担心考不上理想的学校
我感到时间不够用
我担心和同学相处不好
我害怕老师批评
我担心父母对我不满意
我感到压力很大
我觉得自己应付不了现在的压力
11. 请根据你最近一个月的实际情况，对以下描述选择符合程度
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 偏重
  • 严重
神经过敏，心中不踏实
头晕或晕倒
胸痛
呼吸困难
对事物不感兴趣
感到孤独
感到苦闷
过分担忧
对完成任务没有把握
感到紧张
坐立不安
难以入睡
感到对什么都没有兴趣
思维变慢
感到自己没有价值
记忆力差
注意力不集中
容易烦恼和激动
胃口不好
12. 你认为你和班级同学的关系怎么样
13. 你和同班同性同学的相处情况如何
14. 你和同班异性同学的相处情况如何
15. 你遇到不开心的事情时，通常会向同学倾诉吗
16. 你和你的父亲关系怎么样
17. 你和你的母亲关系怎么样
18. 你和父母平时会聊你的心事吗
19. 你觉得父母理解你吗
20. 你和你的班主任关系怎么样
21. 你有没有关系特别好的知心朋友
22. 你平时休闲时间主要和谁一起度过
23. 你参加班级集体活动的频率是
24. 你觉得在学校里能找到归属感吗
25. 你对目前的师生关系满意程度
26. 你对目前和同学之间的人际关系满意程度
27. 你对目前和父母之间的亲子关系满意程度
28. 你目前谈恋爱了吗
29. 除了正常上课你每天的学习时长大概是
30. 你对自己目前的学习成绩满意吗
31. 你认为目前学习给你带来的压力大吗
32. 你平均每周的体育锻炼次数是
33. 你每天晚上的平均睡眠时间大概是
34. 你是否经常玩网络游戏
35. 你对自己未来的发展有明确的目标吗
36. 你对自己未来感到有希望吗
37. 你的民族是
38. 你日常交往的朋友中，包含哪些民族的同学
39. 你对和不同民族同学交往的态度是
40. 请滑动条标注出你目前感受到的整体压力程度
完全没有(0)
非常强烈(10)
41. 请滑动条标注出你最近一个月整体的情绪状态
完全不开心(0)
非常开心(10)
42. 你目前遇到的最大困扰是什么？你希望获得哪些方面的帮助？
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