新生入学家庭教育情况调查问卷

您好！为全面、深入地了解孩子的成长背景、健康状况与家庭教育环境，精准做好家校共育工作，为孩子在校期间的学习、生活、成长提供更贴合的引导与照料，特设计此问卷。本问卷所有信息仅用于班级教育管理，严格保密，请您根据孩子与家庭的真实情况如实填写，感谢您的配合与支持！

1. 孩子的姓名

2. 孩子的性别

请选择

3. 孩子的身份证号

4. 孩子的出生日期

5. 家长（监护人）姓名

6. 您与学生关系

父亲母亲其他监护人

7. 孩子是否存在以下基础疾病或既往病史

无任何既往病史与基础疾病心脏病高血压/低血压糖尿病低血糖过敏性鼻炎/哮喘/慢性支气管炎癫痫/惊厥史甲状腺疾病肝肾疾病血液系统疾病过敏性紫癜其他

8. 手术与外伤史

无任何手术、重大外伤史有手术/重大外伤史

9. 术后恢复情况

完全康复仍需定期复查/后续治疗有后遗症/需特殊照料

10. 若有手术/重大外伤史请详细说明原因

11. 过敏史与特殊体质

无任何过敏史、特殊体质有食物/药物/接触性过敏史（请注明过敏源、过敏反应严重晕车/晕船高热惊厥史肢体残疾/行动不便视力/听力重度障碍其他特殊体质说明

12. 心理与行动健康情况

无任何心理、行为异常情况长期情绪低落/焦虑/抑郁社交恐惧/不愿与人交往厌学/拒学经历自伤/自残行为史注意力缺陷/多动障碍睡眠障碍（长期失眠/嗜睡）其他心理行为问题说明接受过心理治疗

13. 学生性格特点

开朗外向，善与人交往沉稳内向，慢热谨慎活泼好动，执行力强敏感细腻，共情力强倔强固执，有主见随和温顺，听从安排其他性格补充

14. 孩子目前拥有哪些兴趣特长

绘画书法乐器演奏舞蹈声乐球类运动田径类运动游泳围棋/象棋/国际象棋编程朗诵/主持写作摄影其他

15. 孩子父母的婚姻状况

已婚共同生活离异分居（仅父亲/母亲一方抚养子女）一方丧偶再婚（父母离异后再婚）留守家庭（父母双方长期在外务工，子女由祖辈/其他亲属监护）其他家庭结构

16. 子女与监护情况

家庭共有子女几人排行第几学生的主要日常监护人是

17. 家长文化程度

父亲母亲

18. 是否为困难家庭（低保家庭、残疾学生、残疾人子女、低收入困难家庭）

是否

19. 您对孩子中专阶段的教育核心诉求是

优先养成良好的行为习惯、纪律意识重点掌握专业技能，为就业打基础重视文化课学习，为后续升学做准备提升独立生活、人际交往能力严格管理手机、作息，避免孩子沾染不良嗜好

20. 您对孩子在校期间，最担心的问题是

孩子沉迷手机、游戏，影响学习孩子违反校规校纪，受到处分孩子与同学相处矛盾孩子厌学、情绪问题，心理状态不佳孩子专业技能学不好，未来没有出路其他

21. 请您确保填写信息真实、准确，所有信息将严格保密，仅用于孩子的在校教育与管理，若有其他建议可在下方提出。

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