广东省女大学生PMOS高危表型的生活方式影响因素调查问卷

亲爱的同学:

您好!我是广东药科大学护理学院的学生,为了更好地了解本省女大学生月经周期不规律、高雄激素血症相关症状发生情况,并探究其与健康生活方式之间的关联。恳请您认真阅读提示并如实填写,完成此问卷用时大约需要3分钟。题目的回答无对错之分,但您真实完整的回答对本研究具有重要的价值。本研究的信息和数据仅作科学研究使用,承诺不泄露个人隐私。您可自愿选择是否参与此次调查,不参与不会导致任何不良后果,非常感谢您的配合!

一般资料问卷

请您依据自身情况认真填写,所有资料仅用于本研究并保证将您所提供的所有信息进行严格保密,在此衷心感谢您的支持与合作!

您的年龄:____周岁(填写数字即可)
您所在的城市:
您所在的院校:
您的初潮年龄:____周岁(填写数字即可)
您是否确诊多内分泌代谢卵巢综合征(原多囊卵巢综合征)或其他内分泌疾病?
近 3 个月内,您是否服用过激素类药物(如口服避孕药、糖皮质激素等)?

简化 Ferriman-Gallwey(sFG)多毛评分量表

以下是简化 Ferriman-Gallwey(sFG)多毛评分量表,用于评估您体毛生长情况,仅包含上唇、下背、下腹部、大腿 4 个部位。请根据自身真实情况进行评价。选项含义如下:

“无毛发”=0分 “

轻微稀疏毛发”=1分 

“中等密度毛发”=2分 

“浓密毛发”=3分 

“粗硬、呈男性化浓密毛发”=4分

标题
  • 无毛
  • 轻微稀疏毛发
  • 中等密度毛发
  • 浓密毛发
  • 粗硬、呈男性化浓密毛发
1.上唇部位毛发情况
2.下背部位毛发情况
3.下腹部毛发情况
4.大腿部毛发情况

月经周期不规律自评问卷

以下是月经周期不规律自评问卷,用于评估您近一年内是否存在需要就医的月经周期不规律症状。请您根据自身真实情况,选择最符合您的选项。选项含义如下:

A类症状:“无”(= 0分);“有”(= 3分)

B类症状:“低于频次”(=0分);“达到频次”(=1分);“超过频次”(=2分)

第一部分:A类症状(出现即就医,无频次梯度)
A1 最近1年中,出现≥6个月没来月经的情况(闭经)。
A2 出现经期出血时间超过2周(>14天)的情况。
A3 经期出血量很多,出现1-2小时浸透一片卫生巾,或伴有明显头晕、乏力等症状。
A4 近期经血量明显增多,下冲感明显,不易自止。
A5 有严重痛经(面色苍白、出冷汗、血压降低或晕厥)或重度痛经(无法学习工作或从睡眠中痛醒)。
第二部分:B类症状(按频次三档勾选)
  • 低于频次
  • 达到频次
  • 超过频次
B1 月经不规律,最近1年长、短周期相差>7天(3-5次)
B2 以往月经规律,最近1年出现≥3个月才来一次月经(1次)
B3 以往月经规律,最近1年出现≥2-3个月才来一次月经(1次;若一直如此请勾“低于”)
B4 以往月经规律,最近1年出现>45天来一次月经(2次)
B5 以往月经规律,最近1年出现<21天来一次月经(>3次)
B6 出现经期出血>10天(10-14天)(2-3次)
B7 两次月经之间出现少量无规律阴道出血(经间期出血)(3-5次)
B8 中度痛经(明显影响日常生活但未至无法学习工作)(1年中≥6次)
B9 痛经程度比以前越来越严重(1年中出现过)
B10 痛经服药不能缓解(1年中出现过)
B11 平时下腹坠胀、隐痛、腰骶酸痛且经期加重(1-2次)
B12 经前1周或经期出现明显情绪改变(低落、紧张、易怒)并影响生活(1年中≥6次)

健康促进生活方式量表(HPLP-II)

以下是健康促进生活方式量表(HPLP-Ⅱ-R),用于评估您的健康相关生活行为习惯。本量表共包含 40 个条目,分为健康责任、营养膳食、体育运动、压力管理、人际关系、精神成长 6 个维度。请您根据自身日常行为的真实情况,选择最符合您的选项。选项含义如下:

① 从不:几乎不这样做

② 偶尔:偶尔这样做

③ 经常:多数情况下这样做

④ 总是:几乎每次都这样做

量表采用Likert式4级评分法,其中“从不”计1分,“偶尔”计2分,“经常”计3分,“总是”计4分。总分范围为40~160分,得分越高提示健康促进生活方式水平越佳。有研究根据总分将健康行为分为四个等级:40~69分为“较差”,70~99分为“一般”,100~129分为“良好”,130~160 分为“优秀”。

标题
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
1.很乐意称赞别人的成功
2.维持有意义的人际关系
3.乐于和好朋友在一起
4.自愿给别人关心、爱和温暖
5.从人际网络中得到人际支持
6.每天找一些时间放松自己
7.接受生活中自己不能改变的事情
8.睡前想一些开心的事情
9.用特殊方式缓解压力
10.自我安静、避免疲劳
11.选择低脂肪、低饱和脂肪和低胆固醇的食物(如少吃油炸食品、烹饪时尽量选用植物油、避免动物油)
12.有任何不正常的症状和体征向卫生专业人员咨询
13.限制糖和含糖食物的使用
14.阅读或看有关健康促进杂志或电视
15.向健康专业人员提问,以理解专业人员的指导
16.当不信任卫生专业人士的建议时去寻求第二人的建议
17.与专业人士讨论健康问题
18.每月至少一次自检自己的身体
19.向卫生专业人员咨询如何自我保健
20.参加健康保健的教育活动
21.必要时寻求指导和顾问
22.每天吃面包、米饭、面食和谷类食物
23.每天吃水果
24.每天吃蔬菜
25.每天吃肉、家禽、鱼、干豆类、鸡蛋和坚果类食物
26.阅读包装好食物的标签
27.每天吃早餐
28.遵循一个制定好的运动计划
29.每周至少参加三次剧烈运动(如快步走、骑自行车、有氧舞蹈、爬楼梯,每次20 min或以上)
30.参加一些轻度至中度的身体活动(如散步30~40min,每周5次或以上)
31.参加一些娱乐活动(如游泳、跳舞、骑自行车)
32.每周至少做三次伸展运动
33.从日常生活中得到身体锻炼(如饭后散步、尽量走楼梯而不坐电梯、少坐车多走路)
34.运动时会测量自己的脉搏
35.运动时达到自己的心率目标
36.感觉自己在积极的成长和变化
37.相信自己的人生是有目标的
38.对未来充满期待
39.向人生的长期目标努力
40.知道生命中什么对自己重要
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