医疗机构体重健康管理门诊成本效益调查问卷

一、医疗机构基本情况说明:请填写最近一个完整年度的数据;若采用其他统计年度，请在相应项目中注明。

A01 医疗机构全称及统一社会信用代码/医疗机构代码。

机构全称:________________，代码:________________

2. A02 医疗机构所在地区及服务区域。

省:______ 市:______ 县（区）:______，

主要服务范围:

本区县全市跨市/省其他

A03 机构性质。

公立民营其他

举办主体:

政府高校企业社会组织其他

A04 机构类别与等级。

类别:

综合医院中医医院儿童医院妇幼保健院专科医院基层医疗机构其他

等级:

三级甲等三级其他二级一级/未定级

8. A05 核定床位、实际开放床位及职工总数。

核定床位:______张;开放床位:______张职工总数:______人;卫生技术人员:______人

9. A06 最近完整年度总体业务量。

年度:______年;门急诊:______人次;出院:______人次;健康体检:______人次

A07 医保定点与支付覆盖情况。

职工医保居民医保异地医保商业保险合作尚无，备注:

A08 与体重管理有关的既有科室和服务基础。

内分泌营养健康管理/体检康复/运动心理中医减重外科儿科妇产科全科其他

12. A09 本次调查牵头部门及参与填报部门。

牵头:________________

参与:

财务人事信息医保设备后勤临床科室其他

14. A10 可用于研究的数据管理责任人及联系方式。

姓名/职务:________________，电话:________________，邮箱:________________

15.

二、体重健康管理门诊建设与运行情况说明：对于2025年集中建设的新设门诊，主要真实观察期建议使用开诊后12个月；不足12个月的数据可先用于过程与成本分析

B01 门诊正式名称、院内管理归属及牵头科室。

门诊名称:________________，管理归属:________________，牵头科室:________________

16. B02 门诊建设和正式运行时间。

筹建启动:______年____月;试运行:______年____月;正式开诊:______年____月

B03 截至调查日累计运行时长及成熟度。累计______个月

新设型（12—<24个月）成长型（2—<5年）成熟型（≥5年）不足12个月

B04 门诊建设主要背景。

国家/省级政策要求医院重点专科建设患者需求增长慢病管理转型科研项目创收/业务拓展其他

B05 开设模式。

独立体重管理门诊多学科联合门诊肥胖专病门诊营养减重门诊内分泌专病门诊中西医结合互联网门诊其他

B06 参与科室及协作方式。

参与科室:_______________

固定联合出诊预约会诊院内转诊病例讨论共享随访平台其他

B07 门诊场地及专用面积。

专用场地与其他门诊共用专用/分摊面积:m²;分摊依据:

22. B08 每周开诊安排和设计服务能力。

每周______天，______个单元;每单元______小时;设计服务能力:初诊______人/周;复诊______人/周

B09 预约、转诊与患者来源。

现场挂号线上预约体检转诊院内专科转诊基层转诊单位团检互联网引流其他

B10 是否设置多学科诊疗（MDT）机制。

是，固定频次______次/月是，按需启动否，每次平均参与______个专业、______分钟

B11 是否建立线上/院外连续管理。

院内APP微信/小程序互联网医院电话/短信可穿戴设备第三方平台无

B12 是否形成标准化服务流程或路径文件。

有正式文件有内部操作流程但未正式发文正在制定无，文件名称/版本:

B13 是否设立质量控制指标及例会。

月度季度半年年度不定期无，核心质控指标:

B14 运行期间是否有停诊、重大流程调整或政策变化。

无有

29. 时间：_________；内容及影响：_______________

B15 下一年度扩容或调整计划。

扩大服务量增加人员增设分院/基层点增加药物/手术路径增加线上服务维持现状缩减/停运其他

三、核心要素一:目标人群界定说明:目标人群必须先于成本和效果分析确定。请同时记录“制度规定的标准”和“实际进入门诊的人群”。

C01 门诊实际使用的成人BMI入组标准。

BMI≥28kg/m²24.0—27.9 kg/m²且合并风险因素BMI≥24kg/m²均可无固定BMI标准其他:

C02 是否使用腰围/中心性肥胖标准。

男性≥90cm、女性≥85cm采用其他标准不使用

34. C03 成人年龄范围。

最低______岁;最高______岁

无明确年龄限制

是否

C04 纳入的肥胖相关风险因素或疾病。

糖尿病前期/糖尿病高血压血脂异常脂肪性肝病高尿酸/痛风睡眠呼吸暂停多囊卵巢综合征骨关节病心血管病其他

C05 主要排除标准。

妊娠/产后严重心肝肾功能不全活动性肿瘤不稳定精神障碍未处理继发性肥胖拟近期手术其他

C06 是否设置独立亚组或独立路径。

儿童青少年孕产妇老年/脆弱人群减重代谢手术重度肥胖心理/进食障碍无其他

C07 目标人群筛查方式。

医生判断标准化筛查表信息系统自动提醒体检结果自动转诊患者自评申请其他

C08 是否在首次就诊前核实资格。

挂号前首次就诊时首次就诊后不核实

41. 核实人员:________________

C09 目标人群风险分层方式。

按BMI按并发症按代谢风险按减重目标按干预强度无分层其他

C10 是否记录可能影响选择偏倚的基线特征。

减重动机既往减重史健康素养收入/职业饮食运动数字工具使用家庭支持均未系统记录

44. C11 开诊前一年本院可识别的潜在目标人群规模。

期间:______至______符合标准约______人;数据来源:________________

45. C12 最近完整年度筛查人数及符合条件人数。

筛查______人;符合条件______人；其中接受门诊管理______人

46. C13 目标人群覆盖率的机构估计。

接受结构化管理人数/可及目标人群数≈______%;计算口径:________________

C14 实际就诊人群与目标人群标准不一致的主要情形。

单纯塑形/美容需求BMI未达标准病情过重转专科/手术儿童/孕产妇混入其他无

C15 研究主队列建议采用的目标人群口径。

同意采用本问卷核心定义建议采用医院现行定义具体建议:

四、核心要素二:干预组与结构化服务内容说明:干预组不能仅按“挂过号”定义。请尽量提供实际接受的服务剂量，以支持服务强度—效果和成本的剂量反应分析。

D01 医院目前如何定义“进入体重管理门诊管理”。

完成首次挂号即计入完成综合评估形成个体化方案完成至少1次随访其他

D02 是否可按“意向管理集”识别患者。

可:完成首次就诊并形成管理计划者部分可不可

52. 识别字段:________________

D03 是否可按“符合方案集”识别患者。

可:6个月内≥3次有效随访且有结局采用其他标准不可

D04 首次综合评估内容。

病史/用药体格/BMI/腰围人体成分膳食运动心理/进食行为睡眠实验室检查并发症筛查其他

D05 是否形成书面或电子个体化方案。

每人均有部分患者有无

56. 方案主要模块:________________

D06 医学营养服务。

能量目标膳食模式个体食谱营养教育代餐指导线上反馈无

58. 平均每人______次、每次______分钟

D07 运动干预服务。

运动风险评估体适能测试运动处方课程/训练可穿戴监测无

60. 平均每人______次、每次______分钟

D08 行为与心理支持。

目标设定自我监测动机访谈情绪进食干预心理量表个体咨询团体课程无

D09 药物管理。

适应证评估处方疗效监测不良反应监测停换药管理无

63. 常用药物类别:________________

D10 中医药干预。

体质辨识中药针灸埋线耳穴其他无

D11 减重代谢手术路径。

院内评估/转诊院外转诊围术期管理术后长期随访无

66. D12 推荐随访频次。

前3个月:______次/月;4—6个月:______次/月;7—12个月:______次/月

无统一要求

是否

68. D13 实际随访形式构成。

线下约______%;线上约______%;电话约______%;团体约______%

D14 有效随访的记录标准。

有体重记录有行为记录有医嘱调整达到最低时长______分钟其他

D15 是否设置个案管理/健康管理协调员。

专职______人兼职______人无

71. 主要职责:________________

D16 是否建立多学科覆盖和转诊闭环。

完整闭环部分科室可闭环依赖患者自行就诊无

73. 平均每名患者涉及______个专业

D17 是否使用数字化工具支持自我监测。

体重饮食运动睡眠用药消息提醒风险预警无

D18 是否构建服务强度分级。

高/中/低强度按风险分层按付费套餐无

76. 分级标准:________________

77. D19 干预组患者3、6、12个月平均有效接触次数。

3个月:______次;6个月累计:______次;12个月累计:______次;数据来源:________________

78. D20 首次就诊和随访平均服务时长。

首次______分钟;线下复诊______分钟;线上随访______分钟

79. D21 随访完成和退出定义。

6个月完成:________________;12个月完成:________________;早期退出:________________

D22 主要依从性指标。

就诊次数体重上传饮食记录运动达标药物依从其他未记录

D23 共同干预或外部干预。

院外健身商业减重机构自行使用减重药代餐/保健品手术无法识别其他

D24 干预方案在研究期内是否发生重大变化。

否是;

83. 变化时间、内容及影响:________________

D25 服务能力的主要瓶颈。

医生不足营养师不足运动/康复人员不足场地信息系统收费机制患者依从性药物可及性其他

五、核心要素三:对照组设定与可比性说明:主要比较应为“结构化、多学科、连续管理”相对于“现行常规非结构化管理”的增量价值。

E01 本院是否存在同期可比的常规管理人群。

内分泌门诊营养门诊健康管理/体检全科/慢病门诊其他无

E02 同期对照可采用的定义。符合相同目标人群标准，但:

未进入体重门诊仅接受一次健康教育仅接受单科咨询仅接受慢病常规诊疗其他

E03 是否有门诊开设前的历史对照数据。

开诊前12个月开诊前24个月更长______个月无

89. 历史期间:______至______

E04 是否存在等待名单/预约后尚未开始管理者。

有，约______人无无法识别

E05 是否可选择同区域、未开展同等强度服务的医院作为对照。

可，候选机构:暂不可不适用

E06 对照组实际接受的常规服务。

一般健康教育体检建议慢病用药单次营养咨询常规复诊无专门减重管理其他

E07 干预组与对照组是否可使用相同入排标准。

完全可部分可不可

94. 差异:________________

E08 两组是否来自相同医疗体系和数据平台。

同院同系统同集团不同院区区域平台不同系统可链接不能链接

E09 可用于匹配/加权的基线变量。

年龄性别BMI/腰围并发症用药医疗费用减重史健康行为收入/职业就医动机其他

E10 对照组是否有3、6、12个月体重/代谢结局。3个月:

有无;

6个月:

有无;

12个月:

有无

100. 主要缺失指标:________________

E11 对照组是否有医疗利用和费用数据。

院内全量医保全量/区域全量仅部分病种无

E12 是否可识别对照组后续进入体重管理门诊的交叉。

可，含转换日期只能识别是否转换不可

E13 对照组潜在污染。

接受院外减重自行用药参加其他项目信息不足预计较低其他

E14 建议的主对照方案。

同期院内对照历史对照等待名单同区域机构对照多种对照并行

105. 理由:________________

E15 对照数据的伦理、授权和提取可行性。

已具备需伦理审批需数据管理部门审批需患者同意暂不可

六、一次性建设成本说明请按资源实际占用比例分摊共享资产。设备购置金额、经济寿命、残值和门诊使用比例应同时填写，以便年化。

108. F01 项目立项或筹建总预算及实际支出。

预算:______元;实际:______元;支出年度:______;数据来源:________________

109. F02 场地改造、装修及基础设施。

实际______元;使用年限______年;残值率______%;门诊分摊______%

110. F03 诊室家具、办公设备及标识系统。

实际______元;使用年限______年;门诊分摊______%

111. F04 体重、身高、腰围及基础测量设备。

实际______元;主要设备:________________;使用年限______年;分摊______%

112. F05 人体成分分析设备。

数量______台;购置/评估价值______元;使用年限______年;门诊分摊______%

113. F06 体适能、心肺功能或运动评估设备。

实际______元;设备:________________;使用年限______年;分摊______%

114. F07 运动训练、康复或课程设备。

实际______元;使用年限______年;分摊______%

115. F08 信息系统开发、HIS/EMR接口和数据平台建设。

实际______元;建设年度______;使用年限______年;门诊分摊______%

F09 APP、小程序、互联网医院或第三方平台初始建设。

实际______元;

自建采购合作分成

117. 使用年限______年;分摊______%

118. F10 流程设计、制度建设、专家咨询和项目论证。

实际______元;其中内部人员工时折算______元

119. F11 开诊前人员培训和进修。

培训费______元;差旅______元;人员工时______元

120. F12 健康教育材料、课程及内容开发。

实际______元;使用年限______年

121. F13 开诊宣传、品牌和患者招募初始费用。

实际______元;内容:________________

122. F14 开诊筹备期间管理人员和临床人员投入工时。

总计______小时;折算成本______元;计算依据:________________

F15 捐赠、共享、借用或由其他项目承担的资产。

无有

124. 资产及评估价值:________________;门诊使用比例______%

125. F16 其他一次性投入。

项目:________________;金额______元;使用年限______年

126. F17 一次性建设成本合计（未年化）。

财务实际支出合计______元;资源机会成本合计______元

F18 资本成本年化口径。

直线折旧等额年金医院现行折旧尚未计算

128. 拟采用贴现率______%

F19 难以追溯的历史建设成本。

无有

130. 主要项目:________________

拟处理:

专家估计同类价格替代不纳入并做敏感性分析

七、年度固定运营成本说明：固定运营成本不随单个患者服务次数直接变化。请与一次性建设成本和按人次变化的成本分开。

133. G01 专职人员年度工资、奖金、福利及单位缴费。

评价年度:______;人员成本合计______元;人数______人

134. G02 兼职人员固定津贴、出诊补贴和管理补贴。

合计______元/年;涉及______人

135. G03 门诊管理、质控、例会和绩效管理成本。

内部工时______小时;折算______元;外部支出______元

136. G04 信息平台、软件许可、云服务和接口维护。

______元/年;合同周期______;门诊分摊______%

G05 场地占用、租赁或机会成本。

实际租金______元/年按面积分摊______元/年暂未核算

138. G06 水电、物业、保洁、安保及行政后勤分摊。 ______元/年;

分摊依据:

面积人次收入其他

140. G07 设备维护、校准、计量和维修。

______元/年;主要设备:________________

141. G08 人员继续教育、培训、学术活动和差旅。

______元/年

142. G09 常态化宣传、患者教育内容更新和招募。

______元/年

143. G10 第三方服务固定合同费用。

______元/年;

内容:

平台运动课程心理服务数据服务其他

145. G11 科研、伦理、数据安全或质量认证的固定支出。

______元/年;

是否由科研经费承担:

是否部分

147. G12 资本性资产年度折旧/年化成本。

财务折旧______元/年;经济学年化成本______元/年

148. G13 其他固定运营成本。

项目:________________;______元/年

149. G14 年度固定运营成本合计。

财务口径______元/年;资源成本口径______元/年

G15 固定成本分摊方法。

直接归集工时面积服务人次收入比例其他

G16 预计规模扩大后的固定成本变化。

服务量增加50%时，固定成本预计:

基本不变增加<20%增加20%—50%增加>50%

152. 依据:________________

八、变动服务成本与资源消耗说明:人员时间×单位时间成本是微观成本核算的核心。若不能直接计算，可先记录每类人员分钟数，后续由研究组统一折算。

154. H01 一次初诊综合评估的平均资源投入。

医师______分钟;护士/管理师______分钟;营养师______分钟;其他______分钟检查/耗材______元;单次资源成本______元

155. H02 一次常规线下随访的平均资源投入。

人员总时长______分钟;检查/耗材______元;单次资源成本______元

156. H03 一次线上/电话随访的平均资源投入。

人员总时长______分钟;平台/通信______元;单次资源成本______元

157. H04 医学营养个体服务的单位成本。

每次______分钟;人员成本______元;材料/平台______元

158. H05 运动评估与运动处方的单位成本。

每次______分钟;设备/场地______元;人员成本______元

159. H06 心理筛查或个体心理干预的单位成本。

筛查______元/次;咨询______元/次;平均______次/人

160. H07 团体课程/健康教育活动的成本。

每场人员______元;场地______元;材料______元;平均______人/场

161. H08 多学科会诊（MDT）的单位成本。

参与人员总工时______分钟;折算______元/例

162. H09 人体成分、代谢、体适能等检查的边际成本。

项目及边际成本:________________

H10 实验室检查的资源成本或结算金额。

基线常用组合______元/人;复查组合______元/次

资源成本医院结算价医保结算价

164. H11 药物管理和不良反应监测成本。

平均______元/人月（不含药费/含药费请注明）不良反应处置平均______元/例

165. H12 中医药服务的单位成本。

项目:________________;______元/次;平均______次/人

166. H13 减重手术评估、转诊和围术期管理的增量成本。

评估/转诊______元/人;

手术住院成本另列:

是否

168. H14 耗材、教育材料、量表授权和短信等单位成本。

______元/人/年;构成:________________

169. H15 患者退出后仍已发生且不可回收的成本。

平均______元/早期退出者;估算依据:________________

170. H16 完成6个月规范管理的平均门诊资源成本。

______元/人;

是否含药品:

是否;

是否含检查:

是否

173. H17 完成12个月规范管理的平均门诊资源成本。

______元/人;

是否含药品:

是否;

是否含检查:

是否

H18 目前是否采用时间驱动作业成本法或微观成本法。

是部分项目否

177. 现有成本核算资料:________________

H19 共享服务和跨科室服务的成本归集方式。

实际工时收费拆分科室协商比例未归集其他

H20 变动成本随服务量扩大可能产生的变化。

服务量增加50%时单位变动成本预计:

下降基本不变上升

180. 原因:________________

九、人员配置、工时与薪酬成本说明:工资成本应包括基本工资、奖金、福利和单位承担的社会保险等。兼职人员按实际投入时间分摊，不按其全部工资计入。

182. I01 内分泌/肥胖专病医师配置。

专职______人;兼职______人;高级职称______人周投入______小时;年人力成本______元;门诊分摊______%

183. I02 营养医师/注册营养师配置。