郑州市第二外国语学校学生健康管理调查问卷
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1. 姓名
2. 性别
3. 联系电话
4. 家庭详细地址(详细到门牌号)
5. 父亲姓名
6. 父亲联系电话
7. 母亲姓名
8. 母亲联系电话
9. 是否是单亲家庭
是
否
10. 是否是留守儿童
是
否
11. 初中是否有住校经历?
是
否
12. 高中是否选择住校?(选择否的同学一定填写第13题。)
是
否
13. 高中如果不住校,住宿的具体地址和同住监护人姓名及关系。
14. 身体是否健康?(选择否的同学请继续向下填写特殊体质登记表)
是
否
15. 特殊体质登记表
心脏病
血液病
软骨病
哮喘
血友病
易流鼻血
肾脏病
肺结核
肝炎
糖尿病
癫痫
肿瘤
肢体残障部位
过敏原
曾经骨折部位
其他
16. 心理是否健康?(选择否的同学请继续向下填写心理健康登记表)
是
否
17. 心理健康登记表
已通过医院确诊心理疾病或精神障碍(抑郁症等)
近期出现严重学校环境适应不良情绪。
过往或目前有接受精神治疗或服用药物情况。
近期学习压力过大,学习困难产生情绪异常。
近期遭遇突发事件,如家庭发生重大变故或其他突发情况。
近期有严重人际问题,丧失人际支持。
18. 学生是否能正常参加军训?
是
否
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