环境职业暴露与护士健康队列问卷调查（基线问卷-巢湖医院）

第一部分 一般情况
1. 您的性别
2. 您的姓名：_________

身份证号后4位：___________

工号：_______________
3. 您的出生日期为
4. 民族
5. 您的手机号码
6. 现住址：
___省___市___区/县___街道/乡镇___小区
7. 您的最高学历
8. 您的个人年收入水平：
9. 您的婚姻状况
10. 您是否有子女：
11. 您的身高：_______CM （厘米）



您的体重：________KG（体重参考范围：30-100公斤）
第二部分 职业及环境
12. 您的职称
13. 您的工作类型为
14. 您所在的科室/部门
15. 您开始参加工作的日期
16. 您从事护理工作______年
17. 您目前平均每天工作时间为___小时，每周工作___天。
18. 您目前的工作时间安排主要属于
19. 您工作至今是否有过轮班经历？
20. 您从什么时候开始有轮班工作安排的？
21. 您结束轮班工作安排的日期为
22. 您的轮班类型是？
23. 您是否有过夜班（跨午夜至次日凌晨）工作经历？
24. 您从什么时候开始有夜班工作安排的？（即排班里首次出现夜班安排）
25. 您目前是否结束了夜班工作安排？（即排班里已没有夜班安排）
26. 最近一年，您有几个月里有夜班安排？______
27. 您结束夜班工作安排的日期为
28. 您每月上小夜班的频率是？
29. 您每次小夜班结束后平均休息______小时（休息时间指小夜班结束到下一班次开始的时间）
30. 您每月上大夜班的频率是？
31. 您每次大夜班结束后平均休息______小时（休息时间指大夜班结束到下一班次开始的时间）
32. 您感觉您的工作强度如何
33. 最近3年，您居住或工作场所的房子是否装修过（包括新建、翻新、装修等）？
34. 您居住或工作场所的房子装修/新建结束时间为
35. 您搬进新建/装修的居住/工作场所的房子日期为
36. 您每周做饭（主要指炒、煎等会产生油烟的烹调方式）的频率为
37. 您做饭环境中油烟的情况如何
第三部分 个人生活习惯
38. 您是否吸烟（至少吸过100支香烟，约5包香烟）？
39. 您___岁开始抽烟
40. 在您经常吸烟时，一般每天吸___支烟
41. 您___岁停止吸烟？
42. 您戒烟的主要原因是
43. 您___岁开始抽烟
44. 一般每天吸___支烟
45. 每天是否有人当着您的面吸烟（即被动吸烟）？
46. 您平均每天处于被动吸烟环境的时间是？
47. 这种情况持续了多少年？
48. 最近一年来，您大概多长时间喝一次酒？
49. 您从___岁开始喝酒？
50. 您最常喝的酒的种类？
51. 您的饮酒量是？
52. 您是否有喝咖啡的习惯？
53. 每周喝咖啡至少___天
54. 您每天喝咖啡的频率是？
55. 这种情况持续了多少年？
56. 您是否有饮茶的习惯？
57. 您经常饮茶的种类为
58. 您偏好茶的口味为
59. 每周至少饮茶___天
60. 您每天饮茶的频率是？
61. 这种情况持续了多少年？
62. 除了上班工作外，您平时是否有体育锻炼的习惯？（例如规律的散步、跑步、打球、游泳等）
63. 体育锻炼方式为
64. 您每周体育锻炼的频率是？
65. 您每次进行体育锻炼的时间是？
66. 您平均每天步数是？
67. 您平均每晚睡觉前（上床后到入睡前的时间）看手机、平板、电脑等视屏的时间是？
68. 一般情况下（除怀孕等特殊情况），您每日进食几餐？（可多选）
69. 近3个月以来，除了宴席、招待等特殊需要，您主要在哪里就餐？
70. 您点外卖就餐的频率为
71. 您平时饮食的口味偏好是？（可多选）
72. 您平时有吃新鲜水果的习惯吗？
73. 您每周吃水果的频率为___天/周
74. 您每天吃水果的量是？
75. 您每日液体总摄入量（包括水、汤、饮料、牛奶等）约为______mL/天（纯牛奶常规包装一盒是250ml）
第四部分 月经生育史
76. 您第一次来月经（月经初潮）的实足年龄是______岁
77. 您首次性行为的实足年龄？
78. 目前，您是否停经？（停经是指妊娠、哺乳、自然闭经、疾病等原因导致的月经暂停或终止。但是月经不包括绝经后用雌激素又“来”的月经）
79. 您的末次月经日期为
80. 您停经原因是
81. 近一年来，在未使用激素类避孕药的情况下，您的月经周期是否规律？
82. 月经周期______天，经期一般_____天
83. 最长____天来一次月经，最短____天来一次月经，经期一般___天
84. 您月经前是否会出现身体不适、精神及行为改变，影响正常工作和学习？
85. 您经期的出血量
86. 如果0～10代表疼痛的不同程度，您认为自己属于哪一级
  • 无痛
  • 微痛
  • 轻度痛
  • 中度痛
  • 重度痛
  • 剧烈痛
痛经程度
87. 您平常采用哪种避孕方式（可多选）？
88. 服用避孕药种类
89. 开始服用避孕药的年龄为
90. 服用避孕药的年限为
91. 您是否使用过雌激素类药物用于相关疾病治疗？
92. 使用过______药物，用于_______________疾病的治疗，共使用了____年____个月
93. 您是否曾怀孕过？
94. 您怀孕过几次？
95. 第一次怀孕的年龄为___岁
96. 您分娩活产胎儿数量？ 
97. 您曾经发生自然流产的次数
98. 您曾经发生人工流产的次数
99. 您怀孕期间是否曾发生过以下妊娠并发症？
100. 您或您的伴侣是否接受过促进/帮助生育的治疗？
101. 接受的治疗为
102. 您和您的伴侣接受辅助生殖治疗的原因是：
第五部分 疾病史
103. 您是否曾被二甲及以上的医院诊断过患有下列女性生殖系统疾病（可多选）
104. 确诊子宫内膜异位症时的年龄为______岁
105. 确诊月经失调/月经紊乱时的年龄为______岁
106. 确诊卵巢早衰/卵巢功能减退时的年龄为______岁
107. 确诊妇科肿瘤（如子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、绒毛膜癌等）时的年龄为______岁，肿瘤名称具体为__________
108. 您是否曾被二甲及以上的医院诊断过患有下列疾病？
109. 确诊糖尿病时的年龄为___岁
110. 确诊心脑血管疾病（如高血压、冠心病、脑出血、脑梗阻等）时的年龄为___岁，疾病名称为___
111. 确诊消化系统疾病（如脂肪肝、胆结石、胃炎、肠炎、胰腺炎等）时的年龄为___岁，疾病名称为___
112. 确诊精神类疾病（如抑郁症、焦虑症等）时的年龄为___岁，疾病名称为___
113. 确诊乳腺疾病（乳腺增生、乳腺纤维腺瘤、乳腺癌等）时的年龄为___岁，疾病名称为_________
114. 确诊其他良恶性肿瘤时的年龄为___岁，疾病名称为___
115. 确诊缺铁性贫血（不包括孕期、手术期等特殊时期）时的年龄为___岁
116. 请在下列选项中选择“A”选项：
第六部分 情绪评估
117. 请根据您过去两周的情绪状态，在以下9题中选择最符合自己状态的选项。
  • 根本没有
  • 有些天存在这些感觉
  • 超过一半的时间都是如此
  • 基本每天都是如此
1.做事时提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落、沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安或睡眠过多
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟—或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
7.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
8.动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
118. 请根据您过去两周的情绪状态，在以下7题中选择最符合自己状态的选项。
  • 根本没有
  • 有些天存在这些感觉
  • 超过一半的时间都是如此
  • 基本每天都是如此
1. 过去两周，紧张、焦虑或愤怒
2. 过去两周，不能停止或不能控制的担心
3. 过去两周，担心很多事情
4. 过去两周，很难放松
5. 过去两周，疲劳，坐不住
6. 过去两周，易被激怒
7. 过去两周，害怕什么可怕的事情发生
第七部分 睡眠质量评估


接下来是关于您最近1个月的睡眠情况，请填写与您实际情况最符合的答案：
119. 近一个月，在不上夜班情况下，您晚上上床睡觉（注：这里指上床时间，不是入睡时间）通常是___点___分（分钟范围：0-60），从上床到入睡您通常需要___分钟，您早上起床时间通常是___点___分（分钟范围：0-60，时间为24小时制）
120. 近一个月，在不上夜班情况下，您每晚实际睡着的时间约是___小时（注：实际睡着时间不等于卧床时间）,白天小睡时间约是___分钟（注：填写0，表示不小睡，每晚实际睡着时间参考范围0-16小时，白天小睡时间参考范围0-300分钟）。
121. 近一个月，总的来说您认为您的睡眠质量：
122. 近一个月，您有没有因下列情况而影响睡眠
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a．入睡困难（30分钟内不能入睡）
b．夜间易醒或早醒
c．夜间去厕所
d．呼吸不畅
e．咳嗽或者大声打鼾
f．感觉冷
g．感觉热
h．做噩梦
i．疼痛不适
j．其他
123. 近一个月，您是否需要借助药物（包括处方药或药店自行购买的药物）帮助睡眠：
124. 近一个月，您是否常感到困倦难以保持清醒状态：
125. 近一个月，您做事是否感觉精力不足：
126. 人可分为“清晨型”和“晚间型”，您认为自己属于哪种类型？（注：“清晨型”倾向于早睡早起，早上状态相对清醒，“晚间型”倾向于晚睡晚起，晚上状态相对清醒）
问卷填写结束，感谢配合！
127. 您的姓名：_________

身份证号后4位：___________

工号：_______________
128. 您的出生日期为
129. 民族
130. 您的手机号码
131. 现住址：

___省___市___区/县___街道/乡镇___小区
132. 您的最高学历
133. 您的个人年收入水平：
134. 您的婚姻状况
135. 您是否有子女：
136. 您的身高：_______CM （厘米）



您的体重：________KG（体重参考范围：30-100公斤）
第二部分 职业及环境
137. 您的职称
138. 您的工作类型为
139. 您所在的科室/部门
140. 您开始参加工作的日期
141. 您从事护理工作______年
142. 您目前平均每天工作时间为___小时，每周工作___天。
143. 您目前的工作时间安排主要属于
144. 您工作至今是否有过轮班经历？
145. 您从什么时候开始有轮班工作安排的？
146. 您目前是否结束了轮班工作安排？
147. 您结束轮班工作安排的日期为
148. 您的轮班类型属于？
149. 您是否有过夜班（跨午夜至次日凌晨）工作经历？
150. 您从什么时候开始有夜班工作安排的？（即排班里首次出现夜班安排）
151. 您目前是否结束了夜班工作安排？（即排班里已没有夜班安排）
152. 最近一年，您有几个月里有夜班安排？______
153. 您结束夜班工作安排的日期为
154. 您每月上小夜班的频率是？
155. 您每次小夜班结束之后平均休息______小时（休息时间指小夜班结束到下一班次开始的时间）
156. 您每月上大夜班的频率是？
157. 您每次大夜班结束之后平均休息______小时（休息时间指大夜班结束到下一班次开始的时间）
158. 您感觉您的工作强度如何
159. 最近3年，您居住或工作场所的房子是否装修过（包括新建、翻新、装修等）？
160. 您居住或工作场所的房子装修/新建结束时间为
161. 您搬进新建或装修的居住/工作场所的房子日期为
162. 您每周做饭（主要指炒、煎等会产生油烟的烹调方式）的频率为
163. 您做饭环境中油烟的情况如何
第三部分 个人生活习惯
164. 您是否吸烟（至少吸过100支香烟，约5包香烟）？
165. 您___岁开始抽烟
166. 在您经常吸烟时，一般每天吸___支烟
167. 您___岁停止吸烟？
168. 您戒烟的主要原因是
169. 您___岁开始抽烟
170. 一般每天吸___支烟
171. 每天是否有人当着您的面吸烟（即被动吸烟）？
172. 您平均每天处于被动吸烟环境的时间是？
173. 这种情况持续了多少年？
174. 最近一年来，您大概多长时间喝一次酒？
175. 您从___岁开始喝酒？
176. 您最常喝的酒的种类？
177. 您的饮酒量是？
178. 您是否有喝咖啡的习惯？
179. 每周喝咖啡至少___天
180. 您每天喝咖啡的频率是？
181. 这种情况持续了多少年？
182. 您是否有饮茶的习惯？
183. 您经常饮茶的种类为
184. 您偏好茶的口味为
185. 每周至少饮茶___天
186. 您每天饮茶的频率是？
187. 这种情况持续了多少年？
188. 除了上班工作外，您平时是否有体育锻炼的习惯？（例如规律的散步、跑步、打球、游泳等）
189. 体育锻炼方式为
190. 您每周体育锻炼的频率是？
191. 您每次进行体育锻炼的时间是？
192. 您平均每天步数是
193. 您平均每晚睡觉前（上床后到入睡前的时间）看手机、平板、电脑等视屏的时间是？
194. 一般情况下，您每日进食几餐？（可多选）
195. 近3个月以来，除了宴席、招待等特殊需要，您主要在哪里就餐？
196. 您点外卖就餐的频率为
197. 您平时饮食的口味偏好是？（可多选）
198. 您平时有吃新鲜水果的习惯吗？
199. 平均吃水果的频率为___天/周
200. 您每天吃水果的量是？
201. 您每日液体总摄入量（包括水、汤、饮料、牛奶等）约为______mL/天（纯牛奶常规包装一盒是250ml）
第四部分 疾病史
202. 您第一次遗精时的实足年龄是_____岁
203. 您首次性行为的实足年龄？
204. 您或您的伴侣是否接受过促进/帮助生育的治疗？
205. 接受的治疗为
206. 您和您的伴侣接受辅助生殖治疗的原因是：
207. 您是否曾被二甲及以上的医院诊断过患有下列男科疾病（可多选）
208. 确诊前列腺炎时的年龄为______岁
209. 确诊睾丸下降不全时的年龄为______岁
210. 确诊尿道下裂时的年龄为______岁
211. 确诊睾丸炎时的年龄为______岁
212. 确诊精索静脉曲张时的年龄为______岁
213. 确诊生殖器外伤时的年龄为______岁
214. 确诊性传播性疾病（如尖锐湿疣、梅毒、艾滋、生殖器疱疹、淋病等）时的年龄为______岁
215. 确诊睾丸扭转时的年龄为______岁
216. 您是否曾被二甲及以上的医院诊断过患有下列疾病？
217. 确诊糖尿病时的年龄为___岁
218. 确诊心脑血管疾病（如高血压、冠心病、脑出血、脑梗阻等）时的年龄为___岁，疾病名称为___
219. 确诊消化系统疾病（如脂肪肝、胆结石、胃炎、肠炎、胰腺炎等）时的年龄为___岁，疾病名称为___
220. 确诊精神类疾病（如抑郁症、焦虑症等）时的年龄为___岁，疾病名称为___
221. 确诊其他良恶性肿瘤时的年龄为___岁，疾病名称为___
222. 请在下列选项中选择“A”选项：
第五部分 情绪评估
223. 请根据您过去两周的情绪状态，在以下9题中选择最符合自己状态的选项。
  • 根本没有
  • 有些天存在这些感觉
  • 超过一半的时间都是如此
  • 基本每天都是如此
1.做事时提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落、沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安或睡眠过多
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟—或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
7.对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
8.动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
224. 请根据您过去两周的情绪状态，在以下7题中选择最符合自己状态的选项。
  • 根本没有
  • 有些天存在这些感觉
  • 超过一半的时间都是如此
  • 基本每天都是如此
1. 过去两周，紧张、焦虑或愤怒
2. 过去两周，不能停止或不能控制的担心
3. 过去两周，担心很多事情
4. 过去两周，很难放松
5. 过去两周，疲劳，坐不住
6. 过去两周，易被激怒
7. 过去两周，害怕什么可怕的事情发生
第六部分 睡眠质量评估


接下来是关于您最近1个月的睡眠情况，请填写与您实际情况最符合的答案：
225. 近一个月，在不上夜班情况下，您晚上上床睡觉（注：这里指上床时间，不是入睡时间）通常是___点___分（分钟范围：0-60），从上床到入睡您通常需要___分钟，您早上起床时间通常是___点___分（分钟范围：0-60，时间为24小时制）
226. 近一个月，在不上夜班情况下，您每晚实际睡着的时间约是___小时（注：实际睡着时间不等于卧床时间）,白天小睡时间约是___分钟（注：填写0，表示不小睡，每晚实际睡着时间参考范围0-16小时，白天小睡时间参考范围0-300分钟）。
227. 近一个月，总的来说您认为您的睡眠质量：
228. 近一个月，您有没有因下列情况而影响睡眠
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a．入睡困难（30分钟内不能入睡）
b．夜间易醒或早醒
c．夜间去厕所
d．呼吸不畅
e．咳嗽或者大声打鼾
f．感觉冷
g．感觉热
h．做噩梦
i．疼痛不适
j．其他
229. 近一个月，您是否需要借助药物（包括处方药或药店自行购买的药物）帮助睡眠：
230. 近一个月，您是否常感到困倦难以保持清醒状态：
231. 近一个月，您做事是否感觉精力不足：
232. 人可分为“清晨型”和“晚间型”，您认为自己属于哪种类型？（注：“清晨型”倾向于早睡早起，早上状态相对清醒，“晚间型”倾向于晚睡晚起，晚上状态相对清醒）
问卷填写结束，感谢配合！
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