留守儿童英语学习心理现状与帮扶路径调查问卷
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1. 你的年级：
A.小学3-4年级
B.小学5-6年级
C.初一
D.初二
E.初三
2. 你的性别：
A.男
B.女
3. 父母外出务工情况：
A.父母双方长期在外
B.仅父亲在外务工
C.仅母亲在外务工
4. 多久和父母视频/通话一次：
A.每天
B.每周2-3次
C.每周1次
D.半个月及以上一次
5. 日常主要监护人：
A.祖父母/外祖父母
B.亲戚
C.独自居住
6. 你对英语这门学科的整体感受是？
A.非常喜欢，主动想学
B.一般，不排斥也不热爱
C.有点抵触，觉得很难
D.十分厌烦，不想学英语
7. 上英语课时，你经常出现哪种情绪？
A.轻松自信，愿意举手发言
B.平淡，安静听课不主动
C.紧张害怕，担心被提问
D.烦躁走神，难以集中注意力
8. 当英语考试成绩不理想时，你通常会？
A.主动找老师请教、查漏补缺
B.难过一段时间后正常学习
C.自我否定，觉得自己永远学不好英语
D.直接摆烂，放弃努力
9. 你是否会因为缺少父母陪伴，学习英语时感到孤单无助？
A.经常会
B.偶尔会
C.很少
D.完全不会
10. 面对英语背诵、口语朗读任务，你的畏难程度？
A.毫无畏难，自主完成
B.轻微畏难，但能坚持做完
C.畏难较重，需要他人督促
D.极度害怕，直接逃避任务
11. 你学习英语最主要的动力来自？
A.自己喜欢英语，想学好拓宽眼界
B.为完成老师布置的作业、应付考试
C.想学好英语让远方父母欣慰
D.没有任何学习动力
12. 你认为自己的英语学习能力怎么样？
A.很不错，相信自己能学好
B.中等，努力就能进步
C.比较差，再努力也跟不上别人
D.完全不行，天生不适合学英语
13. 你是否羡慕有父母陪伴、有人辅导英语的同学？
A.非常羡慕
B.偶尔羡慕
C.无所谓
D.从不羡慕
14. 遇到英语难题无人讲解时，你会？
A.主动问老师、同学
B.搁置不管，等老师统一讲解
C.内心焦虑，越想越自卑
D.直接放弃这道题目
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15. 在外的父母是否会经常关心你的英语学习情况？
A.每次沟通都会询问、鼓励我学英语
B.偶尔聊到学习，简单问下成绩
C.很少关注英语学习，只关心生活温饱
D.从不谈及学习相关内容
16. 家里监护人能否辅导你的英语作业、单词背诵？
A.可以全程辅导讲解
B.只能简单看管，不会辅导
C.完全不懂英语，无法提供任何帮助
17. 缺少家人英语学习方面的鼓励，会不会打击你的学习信心？
A.严重打击，越来越没自信
B.有一点影响，但影响不大
C.没有任何影响，靠自己就行
18. 你希望学校针对留守儿童开设哪种英语帮扶活动？（可多选）
A.英语课后一对一辅导
B.口语兴趣社团、英语小游戏
C.心理疏导+英语学习结合的课堂
D.定期英语学习表彰激励
E.和非留守同学结对互助小组
F.不需要额外帮扶
19. 如果开设留守儿童英语心理辅导课堂，你愿意参加吗？
A.非常愿意
B.可以尝试
C.不太愿意
D.完全不想参加
20. 你最需要老师给予你哪方面的帮助？
A.英语知识点补习
B.学习心态、自卑情绪疏导
C.多鼓励、课堂多给发言机会
D.学习方法指导
21. 在学习英语的过程中，因为留守身份你有过哪些困扰或者心里话？
22. 对于学校、老师如何帮助留守儿童缓解英语学习负面心理，你有什么建议？
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