太和医院住院服务满意度调查（原始问卷）

尊敬的先生/女士，您好：

为持续改善医疗服务，增强群众就医获得感，太和医院诚邀您对我院的医疗服务工作进行满意度评价，十分感谢您的支持与参与！

1. 您所住院的科室是

请选择

2. 如选项里面没有，请手动输入住院科室

3. 办理住院前，您有在该科室的门诊就诊吗？

有没有

4. 您对该科室门诊服务的总体感受是

非常满意满意一般不满意非常不满意

第一部分：服务满意度调查

5. 您对本次住院服务的总体感受是

非常满意满意一般不满意非常不满意

6. 对本次住院各项服务流程是否满意

非常满意满意一般不满意非常不满意

7. （可多选）对服务流程不满意的主要原因是

医技检查、手术治疗安排入院、出院办理流程门诊挂号、就诊流程医保审核报销流程其他（请文字说明）

8. 对该科室的诊疗质量是否满意

非常满意满意一般不满意非常不满意

9. （可多选）对诊疗质量不满意的主要原因是

病情诊断不准确、不及时治疗效果不佳，没有达到预期治疗方案不合理或用药不当医护人员技术水平不高其他（请文字说明）

10. 对该科室医生工作的满意程度

非常满意满意一般不满意非常不满意

11. 对医生工作不满意的主要原因是

服务态度不佳技术水平不高医患沟通不到位医德医风不良查房和病情处置不及时隐私保护不到位其他（请文字说明）

12. 对该科室护士工作的满意程度

非常满意满意一般不满意非常不满意

13. 对护士工作不满意的主要原因是

服务态度不佳护患沟通到位操作技术水平不高巡视和响应呼叫不及时隐私保护不到位其他（请文字说明）

第三部分公共服务满意度

14. 对食堂餐饮和病房环境的满意程度

非常满意满意一般不满意非常不满意

15. 对食堂餐饮和病房环境不满意的主要原因是

食堂餐饮不合口味食堂餐饮质量问题环境卫生不清洁，卫生间有异味院内标识标牌不够清晰床单元不整洁不舒适：床单、床垫等其他（请文字说明）

16. 您是否愿意推荐太和医院的技术和服务

强力推荐可能推荐中立不太可能推荐不会推荐

17. 不愿意是推荐的主要原因是

治疗效果不佳，没有达到预期效果就医流程繁琐、等待时间长医务人员态度不好诊疗费用高于预期合理诉求没得到妥善解决其他（请文字说明）

第二部分：表扬及意见建议征集

18. （选填）请留下您的表扬或意见建议，帮助我们持续改善服务

19. （选填）如您愿意，请留下联系方式，以便核查表扬信息和反馈意见办理情况

患者姓名或住院号：
联系方式：

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