杭州市慢病老年人社区健康管理服务利用调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶，

      您好！我们是人文与管理学院的学生，正在开展一项关于杭州市老年人健康管理的学术研究，目的是了解您对社区健康服务的使用情况和真实感受，以便未来提供更贴心的服务。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。问卷填写大约需要5-8分钟，感谢您的支持与配合！

浙江中医药大学人文与管理学院

2026年7月12日

第一部分:基本信息
1.您的性别:（ ）
2. 2.您的年龄: ______岁。
3.您的婚姻状况:（ ）
4.您的居住区域:（ ）
5.您的文化程度:（ ）
6.您目前的居住安排:（ ）
7.您的主要经济来源（可多选）:（ ）
8.您的个人平均每月可支配收入大约为:（ ）
9.您目前的医疗保险类型:（ ）
第二部分:您的健康状况
1.您是否患有被医生诊断的慢性疾病?（ ）
2.您患有以下哪些慢性病?（以医院诊断为准）:（ ）
12. 3.您的慢病患病总时长:（没有请填“0”）高血压: _______年;糖尿病 ______年;其他慢病 ______年。
4.最近一个月，您因为高血压/糖尿病的症状（比如头晕、心慌、没力气、手脚发麻等）影响到您做家务、出门、买菜等日常活动的次数多吗?（ ）
5.您日常出门、上下楼、去社区医院的行动能力:（ ）
6.过去一年您的就医情况:（ ）
7.您对自身当前健康状况的评价:（ ）
8.过去一年，您自己掏腰包花的看病钱（包括药费、检查费、门诊费等）大概有多少?（ ）
9.这些自己花的钱，对您来说负担重不重?（ ）
第三部分:您对疾病及社区医院的认识和态度
以下题目请根据您的真实感受，请选择相应的数字。
1.我有信心能坚持按医生要求管理好自己的身体。（ ）
2.就算身体没什么不舒服，我也觉得定期做健康检查很有必要。（ ）
3.我信得过社区医生的技术。（ ）
4.社区医生愿意耐心听我说话。（ ）
5.我觉得社区医院开的药和检查靠谱。（ ）
6.看高血压/糖尿病这类慢性病，我宁愿在社区医院看，不想去大医院挤。（ ）
第四部分:您用过的社区健康服务
以下问题问的是您过去一年内使用社区健康服务的情况。
1.社区是否为您建立了个人健康档案，并且每年会更新您的健康信息:（ ）
2.您有没有参加过社区医院组织的免费体检? （ ）
3.您参加过社区办的健康讲座或者义诊活动吗?（ ）
4.您知道杭州社区的便民慢病服务吗（比如最长3个月的长处方、免费眼底筛查）:（ ）
5.您能随时查到自己的社区健康记录、近期体检结果吗:（ ）
6.过去一年，社区医生/护士通过上门、电话的方式联系您随访健康情况的总次数:（ ）
7.随访时，社区医生有没有给您提过具体的健康建议（比如少吃盐、多活动、怎么吃药等）?（ ）
8.过去一年，社区医院有没有给您讲过怎么预防高血压/糖尿病加重，或者怎么预防并发症（比如怎么吃、怎么动、怎么注意身体变化等）?（ ）
第五部分:哪些事影响了您用社区服务
1.下面这些事，有哪些影响了您去社区医院享受健康服务?（可以多选）（ ）
2.上面您选的那些原因里，影响最大的三样是什么?（请填编号）
3.您对社区健康服务的整体评价:（ ）
4.如果社区医院的服务能改进，变得更贴心、更方便、更有针对性，您愿意更主动地去吗?（ ）
5.您觉得社区医院最应该改进什么?为什么?
6.您愿不愿意再跟我们聊一聊您的想法?（我们想更深入地了解您真实的想法，非常感谢您的参与）（ ）
问卷到此结束，感谢您的配合！祝您身体健康！
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