左心辅助装置或心脏移植患者问卷调查

指导语：下面是关于您一般资料的调查，请根据您的实际情况，真实地回答调查表上的问题，请不要遗漏，请填写相应的空格或在选项的数字序号前面打“√”。（部分内容可通过查阅相关病历资料获得）

（一）患者的一般资料

1. 您的名字

2. 性别

男女

3. 年龄（岁）

4. 教育水平

文盲小学初中中专/高中大专本科及以上

5. 婚姻情况

未婚已婚离异丧偶

6. 医保方式

自费职工医保城乡居民医保

7. 家庭居住地

农村乡镇县城地级市及以上城市

个人收入

＜3000元3000~6000元6001~10000元＞10001元

（二）患者的疾病资料

8. 患者住院天数

＜14天14~30天＞31天

9. 手术类型

左心辅助装置心脏移植

11. 手术时间:

12.手术的医院:

您的本次随访时段

住院期间术后1月术后3月术后6月术后7月以上

（三）照顾者的一般资料

13. 性别

男女

14. 年龄（岁）

15. 教育水平

文盲小学初中中专/高中大专本科及以上

16. 婚姻情况

未婚已婚离异丧偶

18. 与患者的关系

父母配偶子女兄弟姐妹其他

19. 月收入情况

＜3000元3000~6000元6001~1万元＞1万元

指导语:下面所罗列出一些问题，能够了解您的某些想法、感受以及行为，这些想法、感受和行为与您自身所患的疾病有着密切的联系，请您在每一问题后五个选项中选取符合您当前实际情况的选项中打“√”。

（一）自我感受负担量表（SPBS）

1. 担心照顾者的健康状况

从不有时经常总是

2. 担心照顾者太过于劳累

从不有时经常总是

3. 担心对我的照顾需要很多钱

从不有时经常总是

4. 对自己所提出的要求感到内疚

从不有时经常总是

5. 担心照顾者所提出的照顾已经超出他们的能力范围

从不有时经常总是

6. 担心自己给照顾者添太多的麻烦

从不有时经常总是

7. 担心照顾者做太多的事情

从不有时经常总是

8. 相信照顾者能够承受照顾工作

从不有时经常总是

9. 我把事情变得更复杂

从不有时经常总是

10. 觉得自己是个负担

从不有时经常总是

（二）家庭关怀指标量表(APGAR)

1. 当我遇到困难时，可以向家人得到满意的帮助

经常这样有时这样几乎很少

2. 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式

经常这样有时这样几乎很少

3. 希望从事新的活动或发展时家人都能接受且给予支持

经常这样有时这样几乎很少

4. 我很满意家人对我表达感情的方式及对我情绪的反应

经常这样有时这样几乎很少

5. 我很满意家人与我共度时光的方式

经常这样有时这样几乎很少

（三）UCLA 孤独感量表

1. 我常感到缺少伙伴

从不偶尔有时经常总是

2. 我常感到没人可以信赖

从不偶尔有时经常总是

3. 我常感到想要与人来往、结交朋友

从不偶尔有时经常总是

4. 我常感到被人冷落

从不偶尔有时经常总是

5. 我常感到与别人有隔阂

从不偶尔有时经常总是

6. 我常感到当我愿意时就能找到伙伴

从不偶尔有时经常总是

7. 我常感到羞怯

从不偶尔有时经常总是

8. 我常感到有人围着我但并不关心我

从不偶尔有时经常总是

（四）抑郁症自评量表(PHQ-9)

在过去两周，您受到以下困扰的程度

1. 做任何事都觉得沉闷或者根本不想做任何事