LC术后患者胃肠道症状调查问卷
本次调查旨在收集您的临床资料与症状相关信息，用于医学研究，请您根据实际情况填写，所有信息将严格保密。
第一部分：基本信息
1. 您所在的住院病区
2. 病案号
3. 身高（厘米）
4. 体重（公斤）
5. BMI
6. 您的性别
男
女
7. 您的年龄
18-44岁
45-64岁
65-79岁
80岁以上
8. 您的学历
初中及以下
高中/中专
大专
本科及以上
9. 您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
10. 您的居住地
城市
县城
乡镇
农村
11. 您的职业
务工
务农
公务员/事业编/职员/军人/知识分子
个体
离退休
无业或待业
其他
12. 您的家庭人均月收入
＜3000元
3000～5000元
5001～10000元
＞10001元
13. 您的医疗费用支付方式
公费
城镇医保
农村医保
全自费
14. 吸烟史（年）
15. 饮酒史（年）
16. 您的三餐规律情况
非常不规律
较不规律
基本规律
非常规律
17. 您摄入油炸食物的频率
很少吃
偶尔吃
经常吃
18. 您的饮食习惯
荤素各半
素食为主
荤食为主
19. 您食用刺激性食物（如辛辣、冷饮、粗硬食物）的情况
很少吃
偶尔吃
经常吃
第二部分：疾病及治疗资料
20. 您是否患有以下基础疾病
无
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
其它
21. 您有无既往腹部手术史
有
无
22. 您本次手术时间是否大于4小时
是
否
23. 您本次手术是否放置引流管
是
否
第三部分：术前检验结果
24. 术前血常规指标
白细胞计数（×10^9/L)
中性粒细胞比率（%）
血红蛋白（g/L）
红细胞积压（%）
25. 术前肝功能指标
碱性磷酸酶（IU/L）
γ-谷氨酰转肽酶（IU/L）
总胆红素（umol/L）
转氨酶（ALT/AST ）
26. 术前电解质
血钾（K⁺） （mmol/L）
血钠（Na⁺）（mmol/L）
第四部分：术后检验结果
27. 术后第一天血常规指标
白细胞计数（×10^9/L)
中性粒细胞比率（%）
血红蛋白（g/L）
红细胞积压（%）
28. 术后第一天肝功能指标
碱性磷酸酶（IU/L）
γ-谷氨酰转肽酶（IU/L）
总胆红素（umol/L）
转氨酶（ALT/AST ）
29. 术后第一天电解质
血钾（K⁺） （mmol/L）
血钠（Na⁺）（mmol/L）
第五部分：影像检查结果
30. 最近一次MRI检查结果
胆囊形态增大
胆囊壁增厚
肝内外胆管扩张
胆总管扩张
第六部分：安德森症状评估量表（MDASI-C）
指导语：在过去的24小时内，您疾病本身和治疗相关的各种症状有多严重？“0”代表没有该症状，“10”代表该症状达到了最严重程度，分数越高代表症状越重。请您根据自己的真实感受选择对应分数。
31. 您疼痛最严重的程度为
无症状(
0
)
能想象的最严重程度(
10
)
32. 您疲乏（乏力）最严重的程度为
无症状(
0
)
能想象的最严重程度(
10
)
33. 您恶心最严重的程度为
无症状(
0
)
能想象的最严重程度(
10
)
34. 您睡眠不安最严重的程度为
无症状(
0
)
能想象的最严重程度(
10
)
35. 您最苦恼的程度为
无症状(
0
)
能想象的最严重程度(
10
)
36. 您气短最严重的程度为
无症状(
0
)
能想象的最严重程度(
10
)
37. 您健忘最严重的程度为
无症状(
0
)
能想象的最严重程度(
10
)
38. 您食欲下降的程度为
无症状(
0
)
能想象的最严重程度(
10
)
39. 您嗜睡（昏昏欲睡）最严重的程度为
无症状(
0
)
能想象的最严重程度(
10
)
40. 您口干最严重的程度为
无症状(
0
)
能想象的最严重程度(
10
)
41. 您悲伤感最严重的程度为
无症状(
0
)
能想象的最严重程度(
10
)
42. 您呕吐最严重的程度为
无症状(
0
)
能想象的最严重程度(
10
)
43. 您麻木感最严重的程度为
无症状(
0
)
能想象的最严重程度(
10
)
症状对生活的妨碍程度
指导语：上述症状常常干扰我们的感受和功能，我们想知道在过去的24小时内症状干扰您下列各项活动的严重程度。“0”代表没有任何干扰，“10”代表最严重程度的干扰，分数越高干扰越严重。请您根据自己的实际情况选择对应分数。
44. 症状对一般活动的干扰程度
无干扰(
0
)
最严重干扰(
10
)
45. 症状对情绪的干扰程度
无干扰(
0
)
最严重干扰(
10
)
46. 症状对工作（包括家务劳动）的干扰程度
无干扰(
0
)
最严重干扰(
10
)
47. 症状对与他人关系的干扰程度
无干扰(
0
)
最严重干扰(
10
)
48. 症状对走路的干扰程度
无干扰(
0
)
最严重干扰(
10
)
49. 症状对生活乐趣的干扰程度
无干扰(
0
)
最严重干扰(
10
)
第七部分：胃肠道症状分级评分表（GSRS）
请您根据实际情况选择符合您情况的选项
50. 您是否有过腹痛
无疼痛或一过性疼痛
偶尔疼痛，疼痛影响部分社会活动
疼痛时间延长，需要治疗，并且影响很多社会活动
严重疼痛影响所有社会活动
51. 您是否有过烧心（指胸骨后方的烧灼痛不适）
无或一过性烧心
偶发的短暂烧心
频发的长时间的不适，需要治疗缓解
持续的不适，只能通过抗酸药获得短暂缓解
52. 您是否有过酸反流
无或短暂返流
偶发的令人反感的返流
每天返流一到两次，需要治疗缓解
每天返流数次，抗酸治疗只能获得短暂和不明显的缓解
53. 您是否有过上腹部紧抽感
无或一过性的抽吸感
偶发的短暂不适，两餐之间无需食物或抗酸药物
时间延长、频率增加的不适感，两餐之间需要食物或抗酸药物缓解
持续的不适，频繁需要食物或抗酸药物
54. 您是否有过恶心和呕吐
无恶心
偶发的短暂不适
频发的长时间的恶心，无呕吐
持续的恶心，频繁的呕吐
55. 您是否有过腹鸣（指胃腹部中的震动及噪音）
无或一过性的腹鸣
短暂偶发的腹鸣不适
频发的长时间的腹鸣，可以通过活动控制，不影响社会活动
持续的腹鸣，严重影响社会活动
56. 您是否有过腹胀
无或一过性腹胀
短暂偶发的腹胀
频发的较长时间的腹胀，可以通过调整着装控制
持续不适严重影响社会活动
57. 您是否有过打嗝、嗳气
无或一过性的嗳气
偶尔发生的令人反感的嗳气
频发的嗳气影响部分社会活动
频繁的嗳气严重影响社会活动
58. 您是否有过排气增多
排气没有增加
短暂偶发的不适
频发的时间延长的不适，影响部分社会活动
发作次数增加严重影响社会活动
59. 您是否有过排便减少
每天一次
每三天一次
每五天一次
每七天一次或更少
60. 您是否有过排便增多
一天一次
一天三次
一天五次
一天七次或更多
61. 您是否有过稀便
标准稠度
略稀
糊状的
水样的
62. 您是否有过硬粪
标准稠度
略硬
硬粪，硬粪且分节
偶尔和腹泻相混
63. 您是否有过排便紧迫感
正常控制
偶有排便紧迫感
频繁的排便紧迫感，突然需要如厕的感觉，影响社会活动
便失禁
64. 您是否有过排便不尽感
无排便不尽感和费力感
偶有排便困难，偶有排便不尽感
明确的排便困难，常伴有排便不尽感
排便极度困难，常规的感觉排便不尽
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