老年人养老需求及社会支持情况的调查问卷

亲爱的老年朋友：

您好！我们是“一老一小”双龄共育社会支持体系课题组成员，为了解老年人养老需求及社会支持现状，我们开展了此次调查，希望得到您的支持与帮助。感谢您百忙之中抽出时间填写这份问卷，您的回答对这项研究具有重要意义。本问卷采取匿名方式，调查结果仅用于学术研究，我们将会对您所填写的信息加以保密。答案没有对错之分，请您根据真实情况放心填写。

衷心感谢您的支持与合作，祝您身体健康，生活愉快！
为了便于统计不同地区差异，请您先填写居住地

一、基本情况

（一）一般资料

1.您的性别（ ）
2.您的年龄（ ）
3.您的文化程度（ ）
4.您的常住地类型是（ ）
5.您的职业（退休前）（ ）
6.您的配偶情况（ ）
7.您的居住方式（ ）
8.您的子女数量（ ）

（二）经济、医保情况

9.您的收入主要来源（ ）
10.您的每月收入（ ）
11.您每月的养老支出（含生活、医药、护理费等）大概是（ ）
12.您参加何种医疗保险（ ）
13.您的医疗费用承担能力情况（ ）

（三）健康状况

14.您的身体状况（ ）
15.您目前患病情况（ ）
16.您去年至今住院次数（ ）
二、养老现状及需求

（一）养老认知及偏好

17.您对养老责任的看法是（ ）
18.您希望政府或社区在养老方面做什么?（ ）
19.您是否愿意为了获得更专业的养老服务（如专业护理、康复）而支付一定费用?（ ）
20.目前您的养老方式是（ ）
21.您对于将来入住养老机构的意愿是（ ）
22.如果您暂时未选择或不愿入住机构，最主要顾虑是什么?（ ）
（二）家庭养老现状及需求
家庭养老现状:
23.目前主要由谁照顾您的生活起居?（ ）
24.子女探望频率是?（ ）
25.在目前的养老生活中，您遇到的最大困难是?（ ）
家庭养老需求：
26.关于“智能化养老设备”，您正在使用或愿意尝试哪些?（ ）
27.您最希望接受的居家养老服务为（ ）
28.您迫切需要哪些上门服务?（ ）
29.在精神文化需求方面，您最看重什么?（ ）
30.您对子女在养老方面的期待是什么?（ ）
（三）社区养老现状及需求
社区养老现状:
31.您所在社区提供哪些养老服务（ ）
32.您所在的社区提供哪些医疗服务?（ ）
33.您所在社区是否有养老设施（养老机构、社区服务点、老年活动场所）?（ ）
34.您所在社区是否有专门的养老服务组织?（ ）
35.您所在社区是否有老年学校?（ ）
36.在过去一年中，您本人是否使用过社区提供的以下服务?（ ）
37.如果您“从未使用过”或“很少使用”社区养老服务，最主要的原因是（ ）

社区养老需求：

38.为帮助您实现“在家门口养老”，您需要社区提供的养老服务是（ ）
39.如果社区提供“医养结合”服务，您最需要哪一点?（ ）
40.如果社区提供“老年教育”服务，您需要哪一类课程?（ ）
41.您希望社区增添或改进哪种类型的活动设施或场地?（ ）
42.在精神慰藉和文化娱乐方面，您希望社区提供哪些支持?（ ）
43.您认为当前社区养老服务最需要加强的是?（ ）
（四）机构养老现状及需求
机构养老现状:
44.目前入住的养老机构类型属于（ ）
45.选择该机构的主要原因（ ）
46.您所在养老机构的每月费用约为（含床位、护理、伙食等）（ ）
47.您在养老机构中实际获得并经常使用的服务有哪些?（ ）
48.您对目前养老机构总体服务的满意程度?（ ）

机构养老需求：

49.您选择机构养老最看重的选择标准是（ ）
50.您认为目前养老院存在的主要问题是（ ）
51.您希望养老机构未来加强或增设哪些服务?（ ）
52.您认为政府和社会在机构养老方面应该采取的措施是?（ ）
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