心理咨询预约登记表

尊敬的来访者：  
       感谢您的信任，选择与我一同开启这段自我探索与成长的旅程。
       本登记表旨在帮助我更全面地了解您的基本情况、当前困扰及咨询需求，从而提供更符合您的需求的心理咨询。 
       我承诺：您所提供的所有个人信息将严格保密，仅用于咨询评估，未经您的书面授权，不会向任何第三方透露（法律法规另有规定的除外）。 
       我接受持续的专业督导，并严格遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》，接受中国心理学会伦理委员会的监督。 
       请您按照真实情况认真填写，所有题目均无对错之分，感谢您的配合。
第一部分：咨询适宜性评估
（本部分用于评估您是否适合接受心理咨询服务。如未通过筛查，将无法继续收集信息，并会提供相应的转介建议。）
1. 您是否有自杀想法（包括意念、计划）或自伤/自杀行为？
2. 您是否被正规医疗机构诊断为以下重性精神疾病？
3. 您目前是否正在遵医嘱服用精神科药物或接受其他形式的医学治疗？
第二部分：知情同意与重要告知 （请您逐条阅读以下说明，并勾选“已知悉”表示您已充分理解。）
4. 心理咨询师无法提供心理治疗或精神障碍的诊断工作。如果您正在遭受精神障碍的困扰，咨询师将依据《中华人民共和国精神卫生法》（2018年修正）推荐您到正规的医疗机构就诊。
5. 如果您现在正在服药或接受其他医生的治疗，请务必在当次咨询开始前据实主动告知，以便咨询师能灵活针对您的情况做出最恰当的处理。
6. 心理咨询的效果受多种因素影响，包括环境变化、来访者投入、意志决心、问题性质、严重程度、身体状况、咨询师水平及努力程度等。鉴于心理咨询的性质和职业伦理要求，咨询师无法对咨询效果做出绝对承诺。
咨询费用说明 目前提供线上与线下两种咨询形式，费用标准如下：

⭕线上视频咨询：200元/小时 
⭕线下面询（地址：广州五羊邨地铁站附近）：250元/小时 
（注意：伴侣咨询仅接受线下面询，为300元/1.5小时）

预约方式：一次一付或多次多付，预约时支付当次费用。
（首次预约：填写登记表--匹配咨询时间--支付当次费用--进行咨询；
   后续预约：支付当次费用--按已匹配时间进行咨询--如需调整时间提前24小时告知）

请您知悉并确认：
7. 我已阅读并理解上述费用标准，同意按此标准支付咨询费用。
第三部分：基本信息收集
（咨询师承诺对您的个人信息与隐私严格保密。以下信息仅用于咨询评估及急情况联络，不会外泄。）
8. 您的真实姓名（实名）：
9. 您的性别：
10. 您的年龄范围：
11. 您目前所在城市：
12. 您目前的婚姻状况：
13. 您的最高教育程度：
14. 您目前的职业状态：
15. 您目前的居住状况：
16. 您的联系电话：
17. 您的身份证号码：
18. 紧急联系人姓名：
19. 紧急联系人与您的关系：
20. 紧急联系人电话：
第四部分：主诉困扰与咨询期望
21. 您本次前来咨询的主要困扰是？
22. 上述困扰大约持续了多长时间？
23. 困扰的严重程度如何？（0=无，10=极重）
24. 您对本次咨询的主要期望是什么？
第五部分：咨询时间匹配
25. 您倾向于哪种咨询形式？
26. 您通常方便咨询的时间段是？（可多选，填写越多越容易匹配上咨询师时间）
第七部分：相互约定与承诺
27. 来访者本人承诺本登记表所填写的所有信息均为真实信息。如隐瞒或虚假填写，咨询师有权终止咨询服务，且由此产生的后果由来访者本人承担。
咨询师本人承诺，对来访者登记的相关信息进行严格保密
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