西咸新区“15分钟医养结合服务圈”老年人服务需求与满意度调查问卷

尊敬的老年朋友/家属:
您好！为了更好地了解西咸新区老年人对“15分钟医养结合服务圈”的知晓情况、使用体验和服务需求，推动新区医养结合服务提质增效，特开展本次问卷调查。本问卷实行匿名制，所有数据仅用于学术研究，答案无对错之分，请您根据实际情况放心填写。感谢您的支持与配合！

1.您的性别:

A. 男B. 女

2. 您的年龄:

A. 60-69岁B. 70-79岁C. 80岁及以上

3. 您的居住类型:

A. 城市社区B. 城镇社区C. 农村社区

4. 您的文化程度:

A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上

5. 您目前的居住状况:

A. 独居B. 与配偶同住C. 与子女同住D. 与子女、孙辈等同住E. 其他（请注明:）

6. 您的月收入水平（含养老金、子女赡养等）:

A. 1000元以下B. 1000-2999元C. 3000-4999元D. 5000元及以上

7. 您目前的身体状况:

A. 完全自理B. 基本自理，但需部分协助C. 半失能，需较多协助D. 完全失能，需全面照护

8. 您是否患有以下慢性疾病?（可多选）

A. 高血压B. 糖尿病C. 冠心病/心脏病D. 脑卒中（中风）后遗症E. 关节炎/骨质疏松F. 认知障碍（阿尔茨海默病等）G. 其他（请注明:）H. 无慢性病

9. 您患有的慢性病数量:

A. 0种B. 1种C. 2种D. 3种E. 4种及以上

10. 您认为当前最急需的养老服务是:

A. 日常照料（助餐、助浴、助洁等）B. 健康体检与慢病管理C. 上门医疗/巡诊D. 康复护理E. 精神慰藉/心理关怀F. 紧急救助G. 日间照料/托老服务H. 文化娱乐活动I. 其他（请注明:）

11. 您是否听说过“医养结合”（医疗与养老相结合的服务模式）?

A. 非常了解B. 听说过，比较了解C. 听说过，但不太了解D. 从未听说过

12. 您是否知道您所在的社区/村有医养结合服务站（如社区卫生服务站、村卫生室挂牌的医养结合服务站）?

A. 知道，且使用过B. 知道，但未使用过C. 不知道

13. 您是否签约了“家庭医生”服务?

A. 是，已签约B. 否，未签约C. 不清楚什么是家庭医生签约

14. 您是否了解或使用过“家庭病床”服务（在家就能享受住院式医疗服务）?

A. 使用过B. 听说过，但未使用过C. 从未听说过

15. 您目前接受医养服务的主要方式是:

A. 自己前往社区卫生服务中心/站B. 医护人员上门服务C. 入住养老机构（含医养结合机构）D. 社区日间照料中心E. 通过电话/网络平台预约服务F. 尚未接受任何医养服务

16. 从您家步行到最近的社区卫生服务站/村卫生室大约需要多长时间?

A. 5分钟以内B. 6-10分钟C. 11-15分钟D. 16-20分钟E. 20分钟以上

17. 从您家步行到最近的医院/卫生院大约需要多长时间?

A. 5分钟以内B. 6-10分钟C. 11-15分钟D. 16-20分钟E. 20分钟以上

18. 您对当前医养服务设施的距离/可达性是否满意?

A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意

19. 您希望在“15分钟步行圈”内获得哪些医养结合服务?

A. 基本医疗（看病、开药）B. 健康体检C. 慢病管理（高血压、糖尿病等随访）D. 康复训练E. 中医理疗（针灸、推拿等）F. 日间照料（白天托管）G. 助餐服务（老年食堂/送餐）H. 上门护理（换药、注射等）I. 心理疏导/精神关怀J. 紧急救援K. 其他（请注明:）

20. 您最希望由谁来提供上述医养服务?

A. 社区卫生服务中心/站的医护人员B. 大医院的医生定期下沉社区C. 专业养老机构的服务人员D. 经过培训的社区志愿者/邻里互助E. 互联网平台预约的专业人员

21. 如果“家庭病床”服务可以在家享受住院式医疗，您是否愿意申请?

A. 非常愿意B. 比较愿意C. 一般D. 不太愿意E. 完全不愿意

22. 您是否愿意使用智能穿戴设备（如健康手环、一键呼叫器等）来获取远程健康监测和紧急救助服务?

A. 非常愿意B. 比较愿意C. 一般D. 不太愿意E. 完全不愿意F. 不会使用智能设备

23. 您对西咸新区目前提供的医养结合服务整体满意度如何?

A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意F. 未使用过，无法评价

24. 您认为当前医养结合服务存在的主要问题是?

A. 服务站点离得太远B. 服务项目太少，不能满足需求C. 服务质量不高D. 收费偏高，负担不起E. 不知道有哪些服务可用（信息不畅通）F. 医护人员/服务人员不够专业G. 预约/等待时间太长H. 其他（请注明:）

25. 您对西咸新区“15分钟医养结合服务圈”建设有什么建议或期望?

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