溢香社区老年人需求调查问卷
问卷填写说明:本问卷在“2025年叙州区慈善事业高质量发展综合试点项目”支持下开展，旨在了解您的实际需求。所有信息严格保密，仅用于公益服务。请根据真实情况在“□”内打“√”或填写文字，可请家属或社区人员协助。感谢您的配合！
第一部分:基本信息
4.年龄:
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
5.性别:
男
女
6.居住情况
独居
仅与老伴
与子女同住
与保姆/护工同住
其他
7.行动是否方便?（请选择最符合的一项）
完全能自理，但上下楼困难
半失能:室内可缓慢走动，外出需轮椅或助行器
失能:大部分时间卧床或坐轮椅，需他人帮助起身
完全卧床不起
行动方便（直接跳至第四部分开始填写）
8.平时主要由谁照顾?
无人
老伴
子女
保姆
其他亲属
社区/邻里
第二部分:饮食偏好与助餐需求
9.平时吃饭主要方式
自己做饭
家人做
保姆做
外卖/社区食堂
其他
10.是否存在“做饭难”?（可多选）
体力跟不上
易忘关火
经常凑合吃
无困难
11.喜欢的口味（可多选）:
清淡
偏咸
偏甜
偏辣
软烂
流食
无特殊
12.因疾病需要忌口?（可多选）
无
糖尿病控糖
高血压低盐
痛风低嘌呤
吞咽困难
其他
13.希望社区提供哪种助餐?
送餐上门
集中就餐点
半成品菜
不需要
14.能接受的每餐价格:
5元内
5-8元
8-12元
12元以上
第三部分:日常生活与照护需求
15.哪些方面需要帮助?
理发/剪指甲
打扫卫生
洗衣
上下楼
代买日用品
代缴费/取快递
其他
16.需要哪些健康帮助?
16.需要哪些健康帮助?
测血压/血糖
用药提醒
上门换药
不需要
其他
17. 平时感到孤单吗?
经常
偶尔
从不
18.您希望社区开展哪些类型的老年活动?（可多选）
健康知识讲座（如慢性病防治、养生保健）
节日主题活动（如端午包粽子、中秋做月饼、重阳节庆祝）
趣味运动会或手指操、健身操教学
唱歌、听戏、观看老电影
手工制作活动（如剪纸、编织、插花）
棋牌娱乐活动（象棋、扑克等）
集体生日会
其他（请注明）
19.如果社区组织活动，您更倾向于以下哪种参与方式?
到社区活动室集中参加
志愿者上门入户开展（一对一或小组形式）
在楼下空地或小区花园里开展
线上参与（如微信群视频、电话连线）
20.您是否愿意分享自己的才艺或经验（如讲故事、教手艺等）?
愿意
不愿意
看情况
21.您希望有人陪您做什么?（可多选）
聊天
下棋/打牌
读书/读报
教用手机
不需要
22.您对社区未来的为老服务工作有什么建议或期望?
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