渭滨区高家镇（晁峪村）老年人养老服务需求调查表

尊敬的老年朋友：

您好！为进一步优化我区养老服务资源配置、提升养老服务质量，我们特邀您参与本次问卷调查。本次调查所有信息将严格保密，仅用于辖区养老服务工作优化，请根据自身实际情况如实填写。我们后续将根据大家的反馈，逐步完善助餐、助医、助洁、文化娱乐等各项服务，努力让您在辖区生活得更舒心、更安心。祝您身体健康，生活顺心！

1. 您的姓名

2. 您的性别

男女

3. 您的年龄

4. 您的住址：晁峪村___组（不在本村常住人员至今跳转至第5项，填写现居住地址）

5. 现居住地:

6. 您的联系电话

7. 您的文化程度

小学及以下初中高中/中专大专/大学及以上

8. 使用智能手机/设备情况

熟练使用基本会用不会但想学不想学

9. 职业技能等级

无初/中级工高级工技师高级技师及以上

10. 专业技术职称

无初/中级副高级正高级

11. 婚姻状况

已婚丧偶离异未婚

12. 子女情况

无子女1个2个3个及以上

13. 居住情况

独自居住与配偶同住与子女/孙辈同住

14. 您的主要经济来源

养老金/退休金子女赡养政府低保/救助金个人积蓄其他

15. 您的每月收入

1000元以下1000元-2000元2000元-5000元5000以上

16. 健康状况

完全自理轻度失能中度失能重度失能完全失能

17. 是否患有老年疾病

无高血压糖尿病心脏病脑梗脑部疾病引发的后遗症慢阻肺骨关节疾病呼吸系统疾病帕金森综合征慢性肾衰竭消化系统疾病肿瘤肢体残疾癫痫视力系统疾病痴呆精神疾病其他

18. 日常就医方式

自行前往医院家人陪同就医社区卫生服务中心就诊上门就医线上问诊

19. 您最需要的医疗健康服务

暂不需要免费健康体检慢性病随访管理上门看病/送药康复护理指导健康知识讲座心理咨询与情感陪伴家庭医生签约服务其他

20. 您平时的主要用餐方式

自己做饭家人照料饮食外卖/送餐保姆做饭社区老年食堂外出餐馆就餐

21. 您是否需要以下生活照料服务

暂不需要助餐（社区/养老机构上门送餐）助浴（上门擦浴）助洁（头面部、手足部、口腔等清洁护理）助行(陪伴出行等)助急(紧急呼叫、紧急转介等)保姆服务（全天、半天）助医(陪同就医等)其他

22. 您是否需要以下基础护理

暂不需要排泄护理翻身、拍背、褥疮预防等护理协助康复护理指导鼻饲护理

23. 您是否有居家适老化改造需求

不需要基础环境改造(如地面防滑、安装浴室扶手、消除门槛)适老家具配置(如家庭护理床、适老餐桌)智能监测设备(如紧急呼叫器、烟雾报警器、跌倒监测雷达)

24. 您能接受的生活照料服务每月付费标准

仅接受免费服务1000元以内1000-2000元2000-3000元3000-4000元4000元以上

25. 您是否了解社区现有养老服务项目

非常了解一般了解不了解

26. 您希望社区增设哪些养老服务设施

老年食堂老年活动室康复理疗室健康小屋（提供测量血压、血糖和血氧等服务）图书阅览室其他

27. 您可接受的老年食堂每顿餐费

低于5元5-10元10-15元15元以上

28. 您是否希望参加社区老年文化活动

不希望参加文艺表演、广场舞书法绘画、手工课程棋牌比赛、趣味运动会知识讲座、普法宣传老年交友、邻里聚会其他

29. 您更倾向于哪种类型的养老机构

家庭养老公立养老院高端民办养老院医养结合型（有医院背景）社区嵌入式（离家近）邻里互助性养老

30. 您能接受的机构养老服务每月付费标准

2000元以内2000-3000元3000-4000元4000-5000元5000元以上

31. 入住机构时，您最看重哪些服务

24小时专业护理每日三餐营养配餐定期健康体检专业康复训练文娱或集体活动临终关怀服务喘息服务(短期机构托养）日托服务

32. 如您不愿意入住养老机构，主要原因是

费用太高机构环境差/不习惯担心受气/被虐待舍不得离开家子女反对担心子女被邻里亲朋认为不孝自己能自理其他

33. 请输入您的身份证号码：

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