预约登记表

指导语:
您好!为了在咨询前了解您的一些必要信息,以便为您提供适宜的心理服务,请如实填写以下 信息。每位来访者都需要填写下述信息。我们会严格遵守相关法律法规和《中国心理学会临床与咨 询心理学工作伦理守则(第二版)》,妥善保管以下信息。
一、来访者基本信息
姓名:
性别:
出生年月:
联系电话:
居住城市:
职业:
受教育水平:
婚姻状况:
二、来访者预约信息
1. 您前来咨询的主要困扰是:
2. 您期待咨询达成什么目标:
3. 拟预约时间(可多写):
4. 咨询形式:
5. 是否对咨询师性别、年龄等特征有偏好
6. 是否回避特定咨询师:
三、其他信息
1.您近期遭遇了以下哪些事件(可多选,请勾选):
2. 您目前或曾经是否有心理咨询经历?
3. 您目前或曾经是否在医院精神科/心理科就诊?
4. 您是否曾经使用过精神药物治疗?
5. 您目前是否正在使用精神药物治疗?
6. 还有哪些情况是您希望我们了解的?
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