站桩摩腹患者肠道清洁度调查问卷
1. 性别
男
女
2. 年龄
3. 身高（cm）
4. 体重（kg）
5. 文化程度
文盲
小学
中学
专科
本科及以上
6. 吸烟
是
否
7. 饮酒
是
否
8. 腹部手术史
有
无
9. 本次就诊原因
常规检查
腹痛
腹胀
腹泻
溃疡性结肠炎
肠功能紊乱
结肠息肉个人史
胃肠道肿瘤个人史
消化道出血
不明原因贫血
10. 您以前做过肠镜检查吗？几次
无
有
11. 基础病
高血压
糖尿病
无
其他
12. 首次排便时间
13. 总排便次数
14. 排清水样便时间
15. 肠镜检查前一天选择的具体饮食
16. 服用洗肠液的量
17. 服用洗肠液有无不适
无
有
18. 洗肠液口感如何
19. 您站桩摩腹部的具体时间
20. 摩腹的具体时长
21. 除了摩腹还有结合其他的运动吗
无
有
22. 您对本次肠道准备的满意度
非常满意
满意
较满意
不满意
非常不满意
23. 您觉得本次肠镜前准备的舒适度如何
非常舒适
舒适
一般
不舒适
非常不舒适
24. 您下次还会选择站桩摩腹这种方式清肠吗
会
不会
25. 您对肠道准备有更好的建议吗
无
有
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