渭滨区高家镇上川村老年人养老服务需求调查表

尊敬的老年朋友:
您好！为进一步优化我区养老服务资源配置、提升养老服务质量，我们特邀您参与本次问卷调查。本次调查所有信息将严格保密，仅用于辖区养老服务工作优化，请根据自身实际情况如实填写。我们后续将根据大家的反馈，逐步完善助餐、助医、助洁、文化娱乐等各项服务，努力让您在辖区生活得更舒心、更安心。祝您身体健康，生活顺心！
1. 姓名_______________
性别
年龄
4. 住址_______________________
电话
1.文化程度:
2.使用智能手机/设备情况:
3.职业技能等级:
4.专业技术职称:
5.婚姻状况:
6.子女情况:
7.居住情况:
8.主要经济来源（可多选）:
9.每月收入:
10.健康状况:
11.是否患有老年疾病（可多选）:
12.日常就医方式（可多选）:
13.您最需要的医疗健康服务（可多选）:
14.您平时的主要用餐方式:
15.您是否需要以下生活照料服务（可多选）:
16.您是否需要以下基础护理（可多选）:
17.您是否有居家适老化改造需求（可多选）:
18.您能接受的生活照料服务付费标准(每月):
19.您是否了解社区现有养老服务项目:
20.您希望社区增设哪些养老服务设施:
21.您可接受的老年食堂每顿餐费:
22.您是否希望参加社区老年文化活动:
23.您更倾向于哪种类型的养老机构:
24.您能接受的机构养老服务付费标准(每月):
25.入住机构时，您最看重哪些服务:
26.如您不愿意入住养老机构，主要原因是:
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