老年人养老服务消费券申领需求调查问卷

（适配社区康年评估、60岁以上失能/半失能/失智老人800元/月度消费卷政策）

一、基础信息

老人姓名：_________ 年龄：___岁
性别：______

身份证号________________________

联系电话：__________________

现居住地址：_________地区_________小区_________栋_________单元

监护人/家属姓名__________________家属联系电话__________________

2. 老人户籍

本社区户籍外地户籍常住本社区

3. 二、身体状况评估相关

老人身体情况

失能半失能失智失独其他（备注：）

4. 是否已做老年人能力评估

是否

5. 评估结果（已评估填写）

6. 日常自理能力

完全自理部分自理（需协助吃饭/穿衣/洗漱）完全不能自理

7. 有无基础疾病

无高血压糖尿病心脑血管疾病骨关节病其他

8. 能否自主出行

可独自外出需要家人陪同无法下床出门

9. 三、养老服务要求（800元消费券适用项目）

每月800元养老服务可用于：

居家上门服务机构养老

10. 居家上门服务，勾选需要的服务

助餐（上门送餐、堂食就餐）助洁（居家打扫、衣物清洗）助行（陪同就医、外出采购）助医（上门测血压、换药、康复护理）机构养老服务短期托养长期机构照料日间照料

11. 每月预估需要使用服务次数

12. 是否有入住养老机构计划

近期打算暂不考虑看补贴后再决定

13. 四、申领意愿调查

是否愿意申领康年评估，申领每月800元养老消费卷

愿意，立即登记办理先了解，后续再办不申领（原因：）

14. 获取政策渠道

社区通知小区群网格员告知领居介绍其他

15. 对政策是否存在疑问

无有，疑问说明：

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