留守儿童关爱服务需求调查问卷（家长/监护人版）

家长/监护人您好！我们正在了解本村（社区）留守儿童的生活状况，以便提供更精准的关爱服务。本问卷匿名填写，约需8-10分钟，答案仅用于服务设计与政策建议，不会对外公开。谢谢配合！
1. 请填写孩子与您的基本信息
儿童姓名
儿童年龄
儿童所在年级
填表日期
您的联系电话
2. 您的性别
3. 您与儿童的关系
4. 您的学历
5. 孩子父母目前在外务工情况
6. 父母外出务工已有多长时间
7. 孩子目前的主要监护人是
8. 监护人目前的身体状况
9. 家庭主要经济来源是
10. 孩子与父母联系（电话/视频）的频率
11. 孩子与父母通话时，主要聊什么
12. 孩子是否经常表达“想爸爸妈妈”
13. 孩子的饮食营养情况如何
14. 孩子生病时，监护人能否及时带其就医
15. 监护人能否辅导孩子功课
16. 孩子是否有独立房间/固定学习空间
17. 孩子近半年的情绪状态是
18. 孩子在学校的表现如何
19. 孩子是否遭受过以下情况
20. 您最希望社工/社区为您的孩子提供哪些帮助
21. 您认为孩子目前最需要改善的是什么
22. 您是否愿意参加社工组织的家庭教育/亲子沟通活动
23. 您对当前留守儿童政策/服务还有什么建议
24. 您还有什么想告诉社工的
若需要帮助可联系以下两位老师或关注七善轩公众号：
田老师19372163443
王老师19152133443
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