留守儿童心理状况调查问卷
亲爱的同学：
你好！本问卷旨在了解留守儿童的心理状况，所有问题的答案无对错之分，且我们会严格保密你的信息，请你根据自己的真实情况如实填写。感谢你的配合与支持！
一、基础信息
1. 你的性别
A. 男
B. 女
2. 你的年龄
A. 6-9岁
B. 10-12岁
C. 13-15岁
D. 16-18岁
3. 你的父母外出务工情况
A. 父亲外出务工
B. 母亲外出务工
C. 父母都外出务工
D. 父母均未外出务工
（跳题设置：选D直接跳转到第三部分）
4. 父母外出务工的时长
A. 半年以内
B. 半年-1年
C. 1-3年
D. 3年以上
5. 你目前的监护人是
A. 祖父母/外祖父母
B. 叔伯姑舅姨等亲属
C. 学校老师
D. 其他（请注明）
6. 父母平均多久回家一次
A. 每月一次
B. 每3个月一次
C. 每半年一次
D. 一年及以上一次
7. 你和父母的联系方式主要是
A. 电话
B. 视频
C. 微信/QQ 文字
D. 很少联系
8. 二、心理状态（矩阵量表题，统一选项：1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）
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9. 我经常感到孤独，觉得身边没有人理解我。
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10. 遇到不开心的事时，我会忍不住想哭。
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11. 我对身边的人和事提不起兴趣，不想参与集体活动。
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12. 我总是担心父母在外的安全和健康。
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13. 我容易生气、发脾气，很难控制自己的情绪。
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14. 我觉得自己不如别人，很自卑。
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15. 晚上我经常失眠，或者做很多噩梦。
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16. 遇到困难时，我会主动向身边的人求助。
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17. 我相信自己能做好想做的事情，对未来有期待。
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18. 我经常会想念父母，希望他们能陪在我身边。
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三、家庭与社交情况
19. 你和监护人的关系
A. 非常融洽，有话愿意说
B. 比较融洽，偶尔沟通
C. 一般，很少沟通
D. 不融洽，经常吵架
20. 监护人是否关心你的学习和心理状态
A. 非常关心，经常询问
B. 比较关心，偶尔询问
C. 不太关心，很少询问
D. 不关心，从不询问
21. 你身边有好朋友吗
A. 有很多，经常一起玩
B. 有几个，偶尔一起玩
C. 只有1个，很少一起玩
D. 没有好朋友
22. 当你感到难过时，你会选择
A. 向好朋友倾诉
B. 向监护人倾诉
C. 自己默默承受
23. 学校老师是否关注你的日常表现和心理状态
A. 非常关注，经常谈心
B. 比较关注，偶尔谈心
C. 不太关注，很少留意
D. 不关注，从未留意
四、开放性问题（多行填空题）
24. 你最想对父母说的一句话是什么？
25. 你在生活或学习中遇到的最大困难是什么？希望得到哪些帮助？
26. 你平时会通过哪些方式缓解自己的不开心？
结束语
问卷结束，再次感谢你的配合！祝你学习进步、生活愉快！
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