留守儿童现状调查问卷
亲爱的同学：
你好！本次问卷旨在了解留守儿童的生活、学习、心理及成长现状，所有答案仅用于公益调研与数据分析，无对错之分。问卷采用匿名形式，所有信息将严格保密，请你根据自身真实情况放心填写。感谢你的真诚配合与支持！
一、基本信息
1. 你的性别
A. 男
B. 女
2. 你的年级
A. 小学1-3年级
B. 小学4-6年级
C. 初中
D. 高中
3. 你的年龄
A. 6-9岁
B. 10-12岁
C. 13-15岁
D. 16-18岁
4. 父母外出务工情况
A. 父亲外出，母亲在家
B. 母亲外出，父亲在家
C. 父母双方均外出
D. 其他
5. 父母外出务工年限
A. 1年以内
B. 1-3年
C. 3-5年
D. 5年以上
6. 你目前的主要监护人是
A. 爷爷奶奶/外公外婆
B. 亲戚（叔伯、阿姨等）
C. 兄长/姐姐
D. 独自居住
E. 其他
7. 监护人的文化程度
A. 文盲/小学未毕业
B. 小学学历
C. 初中学历
D. 高中及以上学历
二、生活起居情况
8. 日常生活（做饭、洗衣、打扫卫生）主要由谁负责
A. 自己独立完成
B. 监护人全程负责
C. 自己和监护人共同完成
D. 其他亲戚帮忙
9. 你每月的生活费大概是
A. 100元以内
B. 100-300元
C. 300-500元
D. 500元以上
10. 你的生活费是否足够日常使用
A. 完全足够
B. 基本够用
C. 不太够用
D. 严重不足
11. 日常饮食、穿衣等生活需求能否得到保障
A. 完全可以
B. 基本可以
C. 偶尔无法保障
D. 经常无法保障
12. 生病时能否及时就医、有人照顾
A. 每次都能及时就医、有人照顾
B. 大部分情况可以
C. 偶尔无人照顾
D. 经常独自面对
三、学习情况
13. 你对学习的态度是
A. 非常积极主动，热爱学习
B. 态度端正，认真完成学习任务
C. 被动学习，敷衍了事
D. 厌学、不想学习
14. 日常作业、学习遇到难题时，能否得到辅导
A. 监护人可以全程辅导
B. 偶尔有人辅导
C. 只能请教老师、同学
D. 无人辅导，独自解决或放弃
15. 你的学习成绩在班级大致水平
A. 优秀（前列）
B. 中等偏上
C. 中等
D. 中等偏下/较差
16. 课后自主学习的时长
A. 1小时以上
B. 30分钟-1小时
C. 30分钟以内
D. 几乎不自主学习
17. 影响你学习的主要原因是（可多选）
A. 无人辅导，学习困难
B. 自律性差，容易分心
C. 思念父母，情绪影响
D. 家务占用时间多
E. 对学习没兴趣
F. 无影响
四、亲子沟通与情感状态
18. 你和外出父母的联系频率
A. 每天联系
B. 每周2-3次
C. 每月1-2次
D. 数月一次
E. 极少联系
19. 每次和父母沟通的时长
A. 10分钟以内
B. 10-30分钟
C. 30分钟-1小时
D. 1小时以上
20. 和父母沟通的主要内容是（可多选）
A. 学习情况
B. 生活起居
C. 心理情绪、心里话
D. 零花钱、物资需求
E. 简单问候，无过多交流
21. 你是否经常思念外出的父母
A. 经常思念，时常牵挂
B. 偶尔思念
C. 很少思念
D. 几乎没有感觉
22. 独处时，你常有的情绪状态是（可多选）
A. 开心、平和
B. 孤单、寂寞
C. 自卑、敏感
D. 焦虑、烦躁
E. 无助、迷茫
F. 无负面情绪
23. 遇到烦心事、委屈时，你会选择
A. 告诉外出父母
B. 告诉监护人
C. 告诉同学、朋友
D. 告诉老师
E. 独自憋在心里
五、人际交往与课余生活
24. 你和同学、邻里的相处状态
A. 开朗合群，朋友较多
B. 相处融洽，有固定好友
C. 比较内向，朋友较少
D. 孤僻独处，很少与人交往
25. 课余时间你主要的活动是（可多选）
A. 完成作业、看书学习
B. 帮家里做家务
C. 和同学玩耍、运动
D. 玩手机、看电视
E. 发呆、独处
F. 参与校园/社区活动
26. 你是否愿意主动参与集体活动
A. 非常愿意，积极参与
B. 愿意参与
C. 不太主动，被动参与
D. 不愿意参与
27. 你在学校是否感受到被关爱、被重视
A. 强烈感受到
B. 基本感受到
C. 偶尔感受不到
D. 完全感受不到
28. 对于自身成长和外界帮扶，你还有哪些想法和建议？（简答题）
问卷结束语：问卷填写完毕，再次感谢你的认真配合！
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