老年人失眠情况及需求调查问卷

您好！我们正在进行一项老年人睡眠健康的科研调查，旨在了解65岁以上老年人的睡眠质量、失眠情况及改善需求，为制定老年睡眠健康服务政策提供科学依据。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，个人信息严格保密。您的参与完全自愿，可随时退出，不会对您的任何权益产生影响。感谢您的信任与配合！
1. 您是否同意参与问卷调查？
第一部分：人口学与社会经济特征
2. 您的实际年龄
3. 您的性别
4. 您的民族
5. 您的文化程度
6. 您的婚姻状况
7. 您目前的居住状况
8. 您每月可支配收入约为（含退休金、子女赡养、政府补贴等）
9. 您的医疗保障类型
第二部分：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）——完整版 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）由美国匹兹堡大学Buysse博士于1989年编制，是目前国际公认的睡眠质量评估金标准。本部分共19题，涵盖睡眠质量、入睡时间、睡眠时长、睡眠效率、睡眠障碍、助眠药物、日间功能障碍7个维度，总分范围0-21分，PSQI总分≥8分判定为睡眠障碍（可作为本研究的失眠判定标准）。 指导语： 以下问题询问您过去1个月内的睡眠习惯和睡眠质量。请您根据实际感受，选择最符合的选项或填写具体数值。
10. 您晚上通常几点上床睡觉？ ___ 时 （按24小时制，如22:30）
11. 您从上床到入睡通常需要多少分钟
12. 您每夜实际睡眠时长约为多少小时？（注意：不是卧床时间，是真正睡着的时长）
13. 您早上通常几点起床？ ___ 时
14. 您有多少次因夜间醒来或早醒而睡不好（过去1个月内）
15. 您有多少次因起夜上厕所而中断睡眠（过去1个月内）
16. 您有多少次因呼吸不畅、打鼾或咳嗽而睡不好（过去1个月内）
17. 您有多少次因身体疼痛不适（如腰腿痛、头痛、关节痛）而睡不好（过去1个月内）
18. 您有多少次因做噩梦或心情烦躁而睡不好（过去1个月内）
19. 您有多少次因环境因素（如噪音、光线太亮、温度不适）而睡不好（过去1个月内）
20. 您有多少次因其他原因而睡不好（过去1个月内）
21. 如果您选择其他原因，请在此注明，若没有请填写“无”
22. 您服用药物（包括西药安眠药、中成药、助眠中药汤剂）帮助睡眠的频率（过去1个月内）
23. 您有多少次在白天活动时（如吃饭、与人交谈、坐着休息）出现打瞌睡或困倦（过去1个月内）
24. 过去1个月，您觉得保持足够精力完成日常活动（如家务、购物、散步）有多大困难
25. 您如何评价自己过去1个月的整体睡眠质量
第三部分：失眠影响因素深度调查
26. 您是否已被医生明确诊断患有以下慢性疾病
27. 过去2周，您是否感到心情低落、沮丧或对未来绝望
28. 过去2周，您是否感到紧张、担心或坐立不安
29. 您是否有白天午睡的习惯
30. 如果您选择经常午睡，请填写每次大约多少分钟，若没有请填“无”
31. 您是否在下午4点后饮用浓茶、咖啡或功能性饮料
32. 您睡前1小时最主要从事的活动是
33. 您是否因担心自己睡不好而产生焦虑情绪
34. 您每周与子女、亲友面对面交流或通电话的次数约为
35. 您对目前居住环境的安静程度是否满意
第四部分：睡眠健康需求评估——专题模块 本部分旨在全面了解您在改善睡眠方面的真实需求和偏好，为设计更符合老年人实际需要的睡眠健康服务提供依据。答案无对错，请按真实想法作答。
36. 您是否希望获得科学可靠的助眠知识（如睡眠卫生、饮食调理、放松技巧等）
37. 您最想了解哪方面的助眠知识？请选择您最感兴趣的3项
38. 您目前通过哪些渠道获取睡眠相关信息
39. 您是否曾因失眠问题主动到医疗机构就诊
40. 您就诊的机构类型是
41. 您对就诊效果的总体满意度
42. 您未就医的最主要原因是
43. 如果社区或医院提供以下助眠服务，您最愿意接受的是哪3项，请选择3项
44. 对于改善睡眠的服务，您可接受的支付意愿是？（假设服务有效、安全、方便）
45. 您最信任从哪个渠道获取睡眠健康指导
第五部分：开放性问题
46. 关于您的睡眠困扰，您最想对医生或家人说的一句话是什么
47. 您认为社区或政府最应该为您做一件什么事来帮助您睡得更好
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