农村老年人养老服务需求与供给情况调查问卷
尊敬的老年朋友/村民朋友：
您好！我们是肇庆市社科规划项目课题组，正在开展农村养老服务方面的学术调研。本问卷旨在了解农村老年人的养老服务需求、现有服务的供给情况以及存在的困难，为完善农村养老服务体系提供参考。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，我们将严格保密您的个人信息。答案无对错之分，请您根据实际情况放心填写。衷心感谢您的支持与配合！
1.您的性别是
A.男
B.女
2.您的年龄段是
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
3.您的文化程度是
A.未上过学
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
4.您的婚姻状况是
A.已婚有配偶
B.丧偶
C.离异或分居
D.未婚
5.您目前的居住模式是
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住（子女在本地）
D.与子女同住（子女外出务工）
E.其他
6.您有几个子女
A.无子女
B.1个
C.2个
D.3个
E.4个及以上
7.子女是否在身边
A.全部在本地
B.部分在本地、部分外出
C.全部外出务工/定居
D.无子女
8.您的主要经济来源是（可多选）
A.城乡居民养老金
B.子女或亲属资助
C.政府低保或特困补贴
D.农业生产收入
E.个人储蓄或退休金
F.其他
9.您个人每月收入大约是多少
A.500元以下
B.500-1000元
C.1000-2000元
D.2000-3000元
E.3000元以上
10.您每月愿意为养老服务支付的最高费用是多少
A.200元以下
B.200-500元
C.500-1000元
D.1000-2000元
E.2000元以上
11.您是否参加了以下保险（可多选）
A.城乡居民基本医疗保险
B.城乡居民基本养老保险
C.商业养老保险/医疗保险
D.长期护理保险
E.未参加任何保险
12.您如何评价自己的身体健康状况
A.良好
B.一般
C.较差
D.很差
13.您目前是否患有以下慢性疾病（可多选）
A.无
B.高血压
C.糖尿病
D.心脏病/冠心病
E.关节炎/骨质疏松
F.中风后遗症
G.阿尔茨海默症/认知障碍
H.其他
14.请根据您的日常自理情况作出评价
完全自理
需要部分帮助
完全需要他人帮助
吃饭
穿衣
上下床/起坐
上厕所
室内走动
洗澡
15.综合来看，您认为自己属于以下哪种情况
A.完全自理（无任何困难）
B.轻度失能（部分活动需少量帮助）
C.中度失能（较多活动需帮助）
D.重度失能（基本或全部需他人照料）
16.目前主要照顾您的人是
A.配偶
B.子女
C.孙辈或其他亲属
D.保姆/护工
E.无人照顾/自己照顾自己
17.您所在的村有以下哪些养老服务设施或服务（可多选）
A.村卫生室/卫生站
B.农村幸福院/老年人活动中心
C.长者饭堂/老年助餐点
D.敬老院/养老院
E.互助养老点
F.以上都没有
18.过去一年，您或您的家人是否接受过以下养老服务（可多选）
A.生活照料（助餐、助洁、助浴等）
B.医疗护理（体检、上门巡诊等）
C.精神慰藉（聊天陪伴、心理关怀等）
D.文化娱乐活动
E.助老服务（代购、代办等）
F.未接受过任何服务
19.请对您所在村现有的养老服务作出评价
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
村里没有
生活照料服务
医疗护理服务
精神慰藉服务
文化娱乐活动
20.请按您最需要的养老服务类型排序
生活照料服务（助餐、助洁、助浴、洗衣等）
医疗保健服务（定期体检、上门巡诊、用药指导等）
康复护理服务（康复训练、失能照护等）
精神慰藉服务（聊天陪伴、心理疏导等）
文化娱乐服务（活动室、文体活动等）
助老服务（代购代办、出行协助等）
紧急救助服务（一键呼叫、应急响应等）
21.请对以下服务项目的需求程度作出评价
完全不需要
不太需要
一般
比较需要
非常需要
上门测血压、血糖、用药提醒
上门做饭、送餐
协助洗澡、穿衣、如厕等日常生活照护
陪同就医、代取药
住院期间陪护
定期上门巡诊、健康检查
文化娱乐活动（棋牌、健身、唱歌等）
精神关怀、心理疏导
22.如果村里提供以下养老模式，您愿意参与哪一种（可多选）
A.居家养老（住在自己家，由子女或村里提供上门服务）
B.社区集中养老（白天到村养老服务中心活动，晚上回家）
C.机构养老（住进敬老院或养老院）
D.互助养老（低龄老人帮助高龄老人，以服务换积分或服务）
E.以上都不愿意
23.您是否听说过“互助养老”（低龄老人帮助高龄老人，以时间换服务）
A.听说过且了解
B.听说过但不了解
C.完全没听说过
24.如果村里组织互助养老，您愿意参加吗
A.非常愿意
B.比较愿意
C.一般
D.不太愿意
E.完全不愿意
25.您觉得目前农村养老面临的最大困难是什么
26.您对政府改善农村养老服务有什么建议
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