安徽省老年人养老服务需求与养老人才能力需求调查问卷

调查目的:通过了解安徽省老年人及其家庭在养老服务、健康照护、安全应急、费用支付等方面的现状，以及对养老服务人员的能力需求，为制定安徽省养老服务政策、开展人才培养与技能认证提供实证依据。
填写说明:本问卷原则上由调查员访谈填写。除特别注明外，请选择符合情况的选项;矩阵题每行只选择一项。
调查城市
调查日期（2026年7月，仅选择“日”）
请选择
第一部分 纳入判断与回答质量
Q1. 老人当前主要生活场景
Q1a. 如选择“其他”，请说明
Q2. 老人年龄（周岁）
Q3. 老人能否理解题意并表达本人意见
Q4. 本问卷主要回答者
Q5. 代理回答者与老人相处情况（本人回答者跳过）
Q6. 调查员判断资料可信度
Q6a. 如存在较大疑问，请说明
第二部分 人口社会学与经济保障
Q7. 性别
Q8. 受教育程度
Q9. 婚姻状况
Q10. 个人平均月收入
Q11. 目前享受的养老或照护保障（可多选）
Q11a. 如选择“其他”，请说明
Q12. 家庭每月最多能够承担的养老服务费用
第三部分 健康、功能与心理社会状况
Q13. 自评健康状况
Q14. 医生诊断的慢性病或长期健康问题（逐项选择）
  • 否
  • 是
  • 不清楚
高血压
血脂异常/高血脂
糖尿病或血糖升高
癌症等恶性肿瘤
慢性肺部疾病
肝脏疾病（肿瘤或癌除外）
哮喘
心脏病
中风/脑卒中
肾脏疾病（肿瘤或癌除外）
胃部或其他消化系统疾病
情感、神经或精神方面问题
痴呆、脑萎缩、帕金森病等记忆或神经退行性疾病
关节炎或风湿病
Q15. 其他影响长期照护的疾病
Q15a. 如有，请说明
Q16. 日常用药或复查需要他人协助的程度
Q17. 过去12个月跌倒次数
Q18. 过去1周身体疼痛最严重时为多少分（0分=完全不痛，10分=难以忍受）
Q19. 日常生活活动能力:中文版改良Barthel指数（MBI-C）。根据老人实际完成情况，每项仅选一个等级。完全依赖指需他人完成;最大帮助指本人只能参与少部分;中等帮助指本人能完成大部分但仍需协助;最小帮助指仅需准备、监督或提示;完全独立指无需他人监督、提示或协助。
  • 完全依赖
  • 最大帮助
  • 中等帮助
  • 最小帮助
  • 完全独立
进食（0/2/5/8/10分）
洗澡（0/1/3/4/5分）
个人卫生〔修饰〕（0/1/3/4/5分）
穿衣（0/2/5/8/10分）
大便控制（0/2/5/8/10分）
小便控制（0/2/5/8/10分）
如厕（0/2/5/8/10分）
床椅转移（0/3/8/12/15分）
步行（0/3/8/12/15分）
轮椅操作〔仅不能步行时评定〕（0/1/3/4/5分）
上下楼梯（0/2/5/8/10分）
注:轮椅操作仅在步行评为0分且老人接受过轮椅操作训练时评定，并替代步行项目计分。
Q20. 过去两周抑郁症状筛查（PHQ-2）
  • 完全没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
Q21. 社会支持与联系
Q21a. 当生活或健康方面需要帮助时，是否有人能够及时帮助
Q21b. 与子女、亲属或重要人员联系频率（见面、电话或视频）
第四部分 服务使用与可及性
Q22. 过去12个月是否使用过正式养老服务
Q23. 获得养老服务的便利性（所有老人回答）
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
我知道本地有哪些养老或照护服务、到哪里咨询
我所在社区或机构能够提供我需要的主要服务
申请、预约或使用服务的过程比较方便
所需服务的费用在我或家庭能够承受的范围内
第五部分 老年人照护服务需求——满足状态清单
题干:结合老人最近3个月的实际生活情况，以下每项帮助或服务处于哪一种状态?调查员必须逐项区分“没有需求”和“有需求但没有获得”。
N01~N18. 老年人照护服务需求满足状态
  • 不需要
  • 完全未获得
  • 部分不足
  • 基本满足
  • 完全满足
  • 不适用
  • 不清楚
N01 生活照护:饮食准备、特殊饮食或进食协助
N02 生活照护:洗澡、穿衣、洗漱等个人清洁照护
N03 生活照护:如厕、排泄或失禁照护
N04 生活照护:翻身、床椅转移、行走或外出协助
N05 生活照护:夜间起居、夜间看护或夜间安全帮助
N06 健康护理:血压、血糖等监测及慢性病日常管理
N07 健康护理:用药提醒、配药、服药协助或用药指导
N08 健康护理:陪同就医、挂号取药及医疗服务转介
N09 康复护理:肢体活动、生活能力训练及辅具使用指导
N10 专业护理:伤口或压力性损伤护理
N11 专业护理:鼻胃管、尿管、造口或其他管路护理
N12 安全照护:跌倒、噎食、突发疾病等预防与应急处理
N13 认知照护:记忆训练、认知支持或防走失帮助
N14 心理支持:情绪疏导、心理安慰或心理咨询
N15 社会支持:陪伴交流、家属联系或志愿探访
N16 社会参与:文体娱乐、兴趣活动或社会参与
N17 信息支持:获得清楚的健康、照护、补贴和申请信息
N18 权益支持:在照护中受到尊重、得到保护并能表达个人隐私意愿
N19. 其他照护服务需求
第六部分 未满足原因、服务优先级与人才能力需求
Q24. 若存在“有需要但完全未获得”或“获得了一些但仍不足”的项目，主要原因是什么（）
Q25. 最希望优先解决的未满足服务（从N01~N18中最多填3项;无未满足需求请填“无”）
Q26. 老人认为养老服务人员最需要优先加强的能力（）
Q26a. 如选择“其他”，请说明
Q27. 老人目前最希望民政或养老服务部门优先改进的一件事
第七部分 场景补充题
【社区老人回答】Q28. 当前居住方式
【社区老人回答】Q28a. 如选择“其他”，请说明
【社区老人回答】Q29. 是否有固定主要照护者
【社区老人回答】Q30. 社区是否能够提供上门养老或照护服务
【养老机构老人回答】Q28. 入住本机构时间
【养老机构老人回答】Q29. 是否能够向机构提出个性化照护要求
Q31. 您目前的医保是什么类型的
Q31a. 如选择“其他”，请说明
第八部分 居家或者社区老人养老调查
Q32. 老年人最希望的养老场所是?
Q32a. 如选择“其他”，请说明
Q33. 若购买养老服务，家里每月大约能/愿意拿出多少?
Q34. 老年人如果未购买养老服务，主要考虑下面哪些因素?
Q34a. 如选择“其他”，请说明
第九部分 调查质量记录（调查员填写）
Q35. 完成情况
Q35a. 如选择“其他”，请说明
Q36. 是否存在代理回答
Q37. 异常情况说明
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