黄圃镇特殊困难老年人居家养老上门服务满意度回访调查问卷(7月)
尊敬的老年朋友/家属:您好！为进一步加强对我镇居家养老上门服务项目的监督管理，全面、客观了解服务机构（江苏安康通健康管理服务有限公司)服务开展的真实情况，提升居家养老服务质量，特开展本次满意度回访调查。请您根据实际情况如实作答,我们将对您的回答严格保密，感谢您的支持与配合！
调查对象:黄圃镇接受居家养老上门服务的特殊困难老年人及其家属/监护人
调查方式:
A.入户走访
B.电话回访
第一部分:基本信息与身份核实
1.老人姓名:
2.所属村（社区）:
A. 新地
B. 文明
C. 镇一
D. 三社
E. 永平
F. 兆丰
G. 新糖
H. 新沙
I. 马安
J. 石军
K. 横档
L. 团范
M. 鳌山
N. 大雁
O. 大岑
P. 吴栏
3.受访人:
A.老人本人
B.家属/监护人
4.老人联系电话:
5. 老人的困难类型（可多选）:
A.低保对象
B.特困供养人员
C.重度残疾人
D.独居/空巢老人
其他困难（请注明: ）
6. 本月老人的身份/身体状况是否发生变化?
A.无变化
B.有变化（如选此项，请继续回答第7题）
C.不清楚
7. 如有变化，具体变化情况为:（可多选）
A.入住养老机构/医院
B.搬离本镇/随子女居住
C.身体状况明显好转/恶化
E.其他（请注明: ）
8. 老人目前是否仍居住在原服务地址?
A.是，仍在原址居住
B.否（请注明新地址: ）
第二部分:服务履约与内容评价
9. 本月服务人员是否按协议约定上门为您/老人提供服务?
A.每次都按时
B.大部分按时
C.经常未按时
D.从未上门
10. 本月实际接受服务的次数与协议约定次数是否一致?
A.一致
B.不一致，（请注明: ）
C.不清楚
11. 本月您/老人接受了以下哪些服务内容?（可多选）
A.助餐服务（送餐/助餐）
B.助洁服务（打扫卫生、洗衣等）
C.助浴服务
D.助医服务（陪同就医、健康监测等）
E.助行服务
F.生活照料（个人卫生护理等）
G.代办服务（代购物品、代缴费用等）
H.其他（请注明: ）
12. 服务人员是否按照实际需求提供服务?
A.完全按需求提供
B.基本按需求提供
C.部分按需求提供
D.未按需求提供
13. 您对服务人员的服务态度、专业技能及服务内容整体是否满意?
A.非常满意
B.满意
C.基本满意
D.不满意
E.非常不满意
第三部分:重点核查（住院期间服务情况）
14. 本月老人是否发生过住院情况?
A.是，（请注明住院时间）: （如选此项，请继续回答第15-16题）
B.否（跳至第四部分）
C.不清楚
15. 住院期间，服务是否暂停?
A.是，已暂停服务
B.否，继续上门服务
16. 住院期间，服务机构是否与您/家属进行了沟通说明服务安排?
A.是，已充分沟通
B.否，未沟通
第四部分:总体评价与建议
17. 您对江苏安康通有限公司本月居家养老上门服务的总体满意度如何?
A.非常满意
B.满意
C.基本满意
D.不满意
E.非常不满意
18. 您是否愿意继续接受江苏安康通有限公司提供的居家养老上门服务?
A.非常愿意
B.愿意
C.无所谓
D.不愿意（请说明原因: ）
19. 您对居家养老上门服务还有哪些意见或建议?
20.回访社工:
21.受访人配合程度:
A.非常配合
B.配合
C.一般
D.不配合
感谢您的配合！祝您身体健康、生活愉快！
使用说明:1.回访全覆盖:本问卷应对黄圃镇所有接受居家上门服务的特殊困难老年人进行逐一回访，确保不漏一人。2.如实记录:社工应如实记录受访对象的回答，不得诱导或篡改回答内容。3.重点核查:对第6题（身份变化）、第9-11题（服务履约与内容评价）、第15-16题（住院期间服务）等关键问题应重点询问核实。4.结果应用:回访结果汇总后作为江苏安康通健康管理服务有限公司当月服务资金支付的重要参考依据。5.问题反馈:回访中发现的问题应及时整理汇总，反馈给服务机构并督促整改。
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