老年人健康与养老服务需求调查问卷

第一部分：基本情况（打钩即可）

1. 您的年龄：

60-69岁 70-79岁 80-89岁 90岁以上

2. 您目前的居住情况：

独居和老伴住和子女住住养老院其他

3. 您这次来医院主要是因为：

突发疾病（如中风、骨折等）慢性病治疗（如高血压、糖尿病并发症等）康复理疗其他

4. 您平时身体主要有哪些毛病？（可多选）

高血压糖尿病心脏病脑血管病（中风后遗症）关节炎/骨质疏松视力/听力不好记性不好（认知障碍）其他

第二部分：住院期间的感受与需求

5. 您觉得现在住院期间，最缺的是什么？（可多选）

没人陪聊，心里孤单吃饭不合胃口，营养跟不上护工太贵或不好找出院后不知道去哪康复医药费负担太重其他

6. 如果在医院里能提供“边治病边养老”的服务（医养结合），您最希望包括哪些内容？（可多选）

定期体检：不用跑腿，医生护士定期来查房检查。慢病管理：有专人盯着吃药、量血压血糖。康复训练：有专业的康复师教怎么锻炼恢复。生活照料：有人帮忙洗澡、剪指甲、洗衣服。心理疏导：有人陪聊天，解闷儿。

第三部分：出院后的打算与建议

7. 出院后，您最倾向于去哪里生活？

回家，由子女照顾回家，请护工/保姆照顾去社区养老服务中心（白天去，晚上回）去专业的医养结合机构（既能看病又能养老的地方）还没想好

8. 如果去“医养结合”的机构，如养老院，您最担心什么？

费用太高，医保报销少离家太远，见不到亲人医疗水平不行，看病不方便伙食不好，住得不习惯服务态度不好

9. 9. 关于看病报销（医保），您的感受是：

很方便，报销比例也高一般，有些药报不了很麻烦，手续多，报销少不太清楚怎么弄

10. 如果将来需要长期照护,您更倾向于哪种养老模式？

居家养老:住自己家,社区医生和护工上门服务社区养老:白天去社区日料中心,晚上回家机构养老(医中有养):住医院附属的养老院，治病方便机构养老(养中有医):住养老院,里面有医务室

11. 您是否了解目前的医保政策在"医养结合"机构中的报销情况

非常了解,知道哪些能报听说过一点,但不清楚细节完全不了解

12. 您认为目前阻碍您享受"医养结合"服务的最大的原因？

费用太高,医保报销比例低或范围小服务内容不专业,不放心离家太远,不方便子女探望申请手续太麻烦不知道哪里有这种服务

13. 您对现在的医疗服务或未来的养老有什么心里话想对我们说？

14. 您最希望获得以下哪些居家健康服务?(可多

选)【多选题】A.定期上门测量血压、血糖等B.个性化饮食和运动指导C.用药提醒与随访D.中医理疗(按摩、艾灸等)E.心理陪伴与疏导F.紧急情况联动家属或医生G.其他(请注明:)

15. 您的日常生活自理能力如何？

A.完全自理B. 基本自理，部分需他人协助C. 大部分需他人照顾D. 完全依赖他人照顾

更多问卷复制此问卷