老年人社会参与情况调查问卷
您好！非常感谢您参与本次研究，请您根据真实情况回答下列问题。本次问卷仅用于学术研究，所有信息将严格保密，请放心填写。
1. 编号：___
2. 年龄
3. 性别
男
女
4. 婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
5. 有无子女
有
无
6. 若您有子女，请填写子女数量
7. 受教育程度
小学及以下
初中
高中及中专
大专
本科及以上
8. 退休前职业
体力劳动
脑力劳动
9. 调查地点/来源
社区居民
养老机构老人
医疗机构就诊老人
其他
10. 居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
养老机构
其它
11. 您是否患有以下慢性疾病
高血压
糖尿病
心脏病
脑卒中
慢性肺病
癌症
关节炎
其他
无
12. 过去一年是否存在听力问题
无
轻度，不影响交流
中度，需要提高音量
重度，影响日常交流
13. 过去一年是否存在视力障碍
无
轻度，基本能看清东西
中度，戴上眼镜仍然持续模糊
重度，影响日常生活
14. 既往精神疾病诊断
无
有
15. 有无神经系统疾病史（如脑卒中、帕金森病等）
无
有
16. 过去一周进行运动锻炼次数
0次
1次
2-3次
3次以上
17. 每次运动锻炼的时间
30分钟以内
30分钟-1个小时
1小时-2小时
2小时以上
18. 您的睡眠质量如何
好
一般
差
19. 平均每天睡眠时间
下面我们将了解您与家人和朋友之间的联系情况。请根据您的实际情况，选择最符合的选项。
20. 你有多少个亲戚每个月至少同你来往一次
0=无
1=一个
2=两个
3=三四个
4=五至八个
5=九个或以上
21. 你有多少个可以让你很放心地讨论私人事情的亲戚
0=无
1=一个
2=两个
3=三四个
4=五至八个
5=九个或以上
22. 你有多少个亲戚让你觉得关系很好并可以找他们帮忙
0=无
1=一个
2=两个
3=三四个
4=五至八个
5=九个或以上
23. 你有多少个朋友每个月至少会同你来往一次
0=无
1=一个
2=两个
3=三四个
4=五至八个
5=九个或以上
24. 你有多少个可以让你很放心地讨论私人事情的朋友
0=无
1=一个
2=两个
3=三四个
4=五至八个
5=九个或以上
25. 你有多少个朋友让你觉得关系很好并可以找他们帮忙
0=无
1=一个
2=两个
3=三四个
4=五至八个
5=九个或以上
以下问题主要了解您近3个月的实际情况，请选择最符合您的答案，没有对错之分，请按照真实情况填写。
26. 您平均每天主动与别人交流的时间大约是多少（包括面对面聊天、电话、微信语音等）
几乎没有交流
少于30分钟
30分钟～1小时
1～2小时
2小时以上
27. 您平时主要与哪些人交流
配偶
子女
孙辈
其他亲属
朋友
邻居
社区工作人员
兴趣活动中的朋友
通过手机网络认识的人
基本没有固定交流对象
28. 您是否使用智能手机
是
否
29. 您平均每天使用手机时间
不使用
少于30分钟
30分钟-1小时
1小时以上
30. 请回顾您近3个月的情况，您参加以下各类活动的频率大约是
几乎不参加
每月1-2次
每周1-2次
每周3次以上
几乎每天
智力型活动 (打牌/麻将/下棋、阅读/书法/绘画、老年大学等)
体力型活动 (散步、广场舞、太极/健身操、球类运动等)
社交型活动 (与亲友聚会聊天、社区组织活动、志愿服务、旅游等)
网络型活动 (微信聊天、视频通话、浏览网络参与讨论等)
31. 当您想聊天或者参加活动时，您通常会主动联系别人吗
总是主动
经常主动
有时主动
很少主动
从不主动
32. 您觉得自己目前的社交活动情况如何
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
33. 与过去相比（例如退休前或几年前），您的交流情况发生了什么变化
比以前更多
差不多
比以前减少一些
明显减少
34. 如果您最近减少了与别人交流，主要原因是什么
身体原因（行动不方便、容易疲劳等）
感官下降（听力或视力问题）
社交圈缩小（朋友越来越少、没有合适对象）
心理因素（觉得麻烦、没有共同话题、怕说错话）
表达困难（觉得表达能力下降，说话费劲）
其他
35. 请根据您最近在日常交流中的真实感受，评价以下情况出现的频率
没有
偶尔
经常
总是
想说的话一下想不起来（找词困难）
说话时需要停下来想才能继续
讲事情时觉得不容易说完整、连贯
觉得自己说话比以前少
担心自己说错，而刻意减少讲话
36. 如果身体条件允许，您希望增加与别人交流和参加活动吗
非常希望
比较希望
无所谓
不太希望
不希望
37. 您对增加老年人社交活动有什么其他意见或建议吗？
IADL工具性日常生活能力评估表 填写说明： 请根据您目前真实能做的情况，每项只选一个打√。
38. 使用电话能力
能独立使用电话，查电话号码、拨号等（3分）
仅可拨打熟悉的电话号码（2分）
仅会接电话，不会拨打电话（1分）
根本不能用电话（0分）
39. 购物能力
能独立进行所有需要的购物活动（3分）
能独立购买日常生活用品（2分）
任何购物活动均需要陪同（1分）
完全不能进行购物（0分）
40. 备餐能力
能独立计划、烹制和取食足量食物（3分）
如果准备好原料，能烹制适当的食物（2分）
能加热和取食预加工的食物或能准备食物（1分）
需要别人帮助做饭和用餐（0分）
41. 整理家务能力
能单独持家，或偶尔需要帮助（如重体力家务需家政服务）（4分）
能做一些轻的家务，如洗碗、整理床铺（3分）
能做一些轻的家务，但不能做到保持干净（2分）
所有家务活动均需要在帮忙的情况下完成（1分）
不能做任何家务（0分）
42. 洗衣能力
能洗自己所有的衣服（2分）
能洗小的衣物，漂洗短袜以及长筒袜等（1分）
所有衣物必须由别人洗（0分）
43. 使用交通工具能力
能独立乘坐公共交通工具或独自驾车（4分）
能独立乘坐出租车并安排自己的行车路线，但不会坐公交车（3分）
在他人帮助或陪伴下能乘坐公共交通工具（2分）
仅能在他人陪伴下乘坐出租车或汽车（1分）
完全不能出门（0分）
44. 个人服药能力
能在正确的时间服用正确剂量的药物（3分）
需要提醒或少许协助（2分）
如果别人提前把药物按单次剂量分好后，自己可以正确服用（1分）
不能自己服药（0分）
45. 理财能力
能独立处理财务问题（做预算、付账单、去银行等）（2分）
能完成日常购物，但与银行的往来或大宗买卖需要别人协助（1分）
无管钱能力（0分）
蒙特利尔认知评估量表 请根据评估结果填写以下各维度得分。
46. 视空间/执行能力得分（0-5分）
47. 命名得分（0-3分）
48. 注意得分（0-6分）
49. 语言得分（0-3分）
50. 抽象得分（0-2分）
51. 延迟回忆得分（0-5分）
52. 定向力得分（0-6分）
53. 蒙特利尔认知评估总分
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