留守儿童生活学习、行为习惯及亲子沟通调查问卷

留守儿童生活、学习、行为习惯及亲子沟通调查问卷
亲爱的同学:
你好！本次问卷为匿名公益调研，答案没有对错之分，仅用于了解留守儿童真实成长情况，所有信息严格保密。请根据自己真实情况如实填写，感谢你的配合！

Q1 你的性别

A男B女

Q2 你的年级

A1-3年级B4-6年级C初中

Q3 父母外出务工情况

A父母双方均外出B父亲外出、母亲在家C母亲外出、父亲在家

Q4 主要监护人

A祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）B亲戚C独自居住D其他

Q5 你的日常生活起居能否被妥善照顾

A照顾很周到B基本可以C偶尔没人顾及D经常无人照料

Q6 你能否独立完成穿衣、整理、打扫等个人事务

A完全可以B基本可以C需要督促帮忙D基本不会

Q7 你的作息是否规律（早睡早起、不熬夜）

A很规律B基本规律C不太规律D很不规律

Q8 课余时间你主要做什么【可多选】

A看书写作业B做家务C户外运动/和同学玩耍D玩手机、看电视E发呆无事可做

Q9 你对待学习的态度

A主动积极、喜欢学习B认真完成任务C被动应付D不爱学习、抵触学习

Q10 能否按时独立完成作业

A每次都能B基本可以C需要督促D经常不完成

Q11 遇到学习难题你会

A请教老师、同学或家人B自己思考解决C直接放弃D敷衍乱写

Q12 监护人是否会关注、监督你的学习

A经常监督辅导B偶尔过问C很少关注D完全不管

Q13 在学校是否遵守纪律、听从老师安排

A一直遵守B基本遵守C偶尔违纪D经常违纪

Q14 你和同学、小伙伴相处情况

A和睦友善、朋友多B相处正常C比较孤僻D容易发生矛盾冲突

Q15 你是否有挑食、任性、撒谎、沉迷手机等不良习惯

A没有B偶尔有C经常有

Q16 你和外出父母的联系频率

A每天联系B每周2-3次C每周1次D每月几次E极少联系

Q17 和父母沟通时，你通常会聊【可多选】

A学习情况B生活日常C心里烦恼、心事D随便聊聊、无话可说

Q18 你是否愿意主动跟父母倾诉烦恼

A非常愿意B偶尔愿意C不太愿意D完全不愿意

Q19 你和父母的沟通感受

A温暖融洽B正常平淡C交流很少D有隔阂、不亲近

Q20 你是否会因缺少父母陪伴感到孤单难过

A从不B偶尔C经常

Q21 你平时的心情状态

A乐观开朗B平稳普通C偶尔低落孤单D经常压抑自卑

Q22 你成长中最缺少的是【可多选】

A父母陪伴关爱B学习辅导C心理安慰D生活照料E兴趣培养

Q23 遇到困难你最想找谁倾诉

A父母B监护人C老师D同学朋友E自己憋着不说

Q24 你目前在生活和学习上最大的困难是什么?【简答题】

Q25 你最希望得到学校和家人怎样的帮助?【简答题】

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