留守儿童心理及生活状态调查
小朋友你好！
这份用卷用来了解你的日常学习、生活与内心感受，答案没有对错，按真实情况填写即可，大约5分钟完成，感谢你的配合！
一、基础信息
1. 你所在年级( ）
A.一二年级
B.三四年级
C.五六年级
D.初一
E.初二初三
2. 你的性别( ）
A.男生
B.女生
3. 父母外出务工情况( ）
A.父母双方均在外长期务工
B.仅父亲外出务工
C.仅母亲外出务工
D.父母均在家生活
4. 平时主要监护人( ）
A.爷爷奶奶/外公外婆
B.其他亲属
C.学校老师托管
D.独自居住
5. 多久能和父母视频/通话一次( ）
A.每天
B.每周1-3次
C.半个月一次
D.一个月及以上
6. 是否有兄弟姐妹一同生活( ）
A.有
B.没有
7. 本题请直接选择B( ）
选A
选B
选C
选D
二、日常生活与学习现状
8. 家里有人辅导你的作业吗?( ）
A.每天有人耐心辅导讲解
B.偶尔有空简单提醒,不会讲解难题
C.只会催促完成,不会辅导
D.无人过问学习情况
9. 课余空闲时间你大多做什么?( ）
A.和同龄伙伴玩耍
B.在家做家务、放牛务农
C.独自看电视、玩手机
D.安静看书写作业
10. 生病或难过时身边有人关心陪伴吗?（）
A.随时有人关心照顾
B.长辈会简单安慰,但不懂疏导情绪
C.长辈忙于农活,无暇顾及
D.只能自己默默忍受
11. 日常零花钱、文具衣物能否及时满足?(
A.全部需求都能满足
B.基础用品够用,额外需求无法满足
C.经常缺少文具、换季衣物
D.基本生活物资都比较紧张
三、心理感受
12. 我经常想念在外的爸爸妈妈
完全不是
1
2
3
4
5
完全符合
13. 遇到烦心事找不到人倾诉
完全不是
1
2
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5
完全符合
14. 我容易感到孤单、失落
完全不是
1
2
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5
完全符合
15. 在学校和同学相处融洽，不自卑
完全不是
1
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5
完全符合
16. 遇到困难我有信心自己解决
完全不是
1
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完全符合
17. 经常担心父母在外安全
完全不是
1
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完全符合
18. 我害怕长时间一个人待在家
完全不是
1
2
3
4
5
完全符合
四、帮扶与改善需求
19. 12.你目前最想解决的困扰(）
A.多和父母线上见面沟通
B.有老师专人开导心事、缓解孤单
C.开设课后兴趣活动,丰富课余生活
D.提供学习辅导,补齐功课短板
E.配备心理谈心室,随时倾诉情绪
F.组织集体活动,减少独处时间
G.其他(请注明)
20. 13.最希望学校/村里新增哪类帮扶资源(）
A.心理关怀类:谈心室、心理老师
B.学习辅导类:课后补习班、图书角
C.社交活动类:兴趣社团、集体游戏
D.亲情联络类:免费视频设备、亲情活动室
五、开放问答
21. 你最希望有人为你做一件什么事？或是有什么心里话想说一说？
谢谢你认真完成问卷，你很棒！
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