农村留守儿童生活现状调查问卷
亲爱的同学：你好！这是一份匿名的调查问卷，所有答案没有对错之分，仅用于了解你真实的学习与生活情况，你的个人信息会被严格保密。填写完全自愿，请根据真实想法放心作答。如果填写过程中，你有烦恼需要倾诉，可随时寻求心理老师、班主任或调研哥哥姐姐的帮助。感谢你的配合！
第一部分：你的基本信息
1. 你的性别是？
A. 男
B. 女
2. 你的年龄是？
A. 6-9岁
B. 10-12岁
C. 13-15岁
D. 16-18岁
3. 你的就读年级是？
A. 小学1-3年级
B. 小学4-6年级
C. 初中
D. 高中
4. 你的爸爸妈妈外出打工情况是？
A. 爸爸妈妈都在外地
B. 爸爸在外地、妈妈在家
C. 妈妈在外地、爸爸在家
5. 爸爸妈妈每年回家看你的次数是？
A. 几乎不回家
B. 1-2次（比如只有过年回家）
C. 3次及以上
6. 平时主要照顾你日常起居的人是？
A. 爷爷奶奶 / 外公外婆
B. 其他亲戚（如姑姑、叔叔）
C. 自己独自居住
D. 长期住在学校
第二部分：你的课余生活与学习
7. 你和在外地的爸爸妈妈，平时联系的频率是？
A. 每天都会视频或打电话
B. 每周联系2-3次
C. 每个月偶尔联系一下
D. 很少联系，几乎不沟通
8. 你的课余时间，主要喜欢做什么？【多选】
A. 看书、写作业
B. 户外运动、做游戏
C. 玩手机、看电视、打游戏
D. 帮家里做家务或干农活
E. 独自发呆、无所事事
9. 你的日常三餐饮食吃得怎么样？
A. 按时吃饭，有肉有菜营养好
B. 按时吃饭，但吃得比较简单
C. 偶尔不按时吃饭
D. 经常不按时吃饭，凑合吃一点
10. 你对学习的兴趣和课堂表现是？
A. 兴趣浓厚，上课认真听讲发言
B. 表现一般，能按要求完成作业
C. 偶尔走神，不太喜欢学习
D. 经常不想上课，非常讨厌学习
11. 课后作业遇到不会做的难题，你主要靠谁辅导？
A. 完全靠自己想办法
B. 爷爷奶奶等家人辅导
C. 老师或同学辅导
D. 用手机搜题软件
12. 在校园里，你和同学相处得怎么样？
A. 很好，有很多好朋友
B. 一般，有几个固定的玩伴
C. 不太好，觉得很难融入大家
D. 很差，经常和同学发生矛盾
第三部分：关于你的心里话
13. 你平常使用手机的时间和感受是？
A. 极少使用，对我没影响
B. 每天玩不到1小时，能放松一下
C. 每天玩1-3小时，偶尔会沉迷、不想学习
D. 每天玩3小时以上，沉迷手机、放下手机就觉得空虚
14. 平时你的心情大多是怎样的？
A. 开心、轻松、积极
B. 平淡、没有什么特别的感觉
C. 孤单、落寞、容易焦虑
D. 烦躁、自卑、容易发脾气
15. 爸爸妈妈长期不在身边，你最真实的感受是？
A. 已经习惯了，没什么不适应
B. 偶尔会想念他们、觉得孤单
C. 经常觉得失落、没有安全感
D. 非常委屈、难过、觉得自己不如别人
16. 心里有烦心事的时候，你一般会跟谁说？【多选】
A. 在外的爸爸妈妈
B. 家里的爷爷奶奶/亲戚
C. 老师、同学、好朋友
D. 从不跟别人说，憋在心里
17. 你有没有遇到过被同学欺负、或者校外的人找麻烦的情况？
A. 从来没有遇到过
B. 偶尔遇到轻微的欺负（如被起外号等等）
C. 多次被欺负或言语骂过
18. 遇到危险或突发情况（比如生病、受伤）时，谁能最快帮你？
A. 家里的长辈
B. 学校老师
C. 村里的干部或邻居
D. 没人能帮我，只能靠自己
19. 你觉得家里的经济条件，会影响你的生活和学习吗？
A. 完全不影响
B. 有一点点影响，但没什么大碍
C. 影响比较大，买不起一些必需品
D. 影响非常大，生活和学习都很困难
第四部分：写给我们的悄悄话
20. 作为留守儿童，你现在最烦恼、最困扰的一件事是什么？
21. 你最希望爸爸妈妈、学校或者社会，能为你做些什么？（比如多打点电话、辅导作业、多办些活动等）
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