乡村居民健康与三高知识调查问卷
尊敬的村民朋友：
您好！本次问卷用于乡村健康调研、义诊服务和科普活动，问卷匿名填写、无对错答案、不涉及个人隐私，仅用于社会实践数据分析。感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
A 男
B 女
2. 您的年龄
A 18岁以下
B 18–35岁
C 36–59岁
D 60岁以上
3. 您居住情况
A 长期在本村居住
B 常年在外，偶尔回家
C 很少在本村居住
4. 您平时身体状态
A 身体很好，无不适
B 偶尔头晕、乏力、腰酸
C 经常身体不舒服
D 有长期慢性病
5. 您是否患有以下疾病？（可多选）
A 高血压
B 高血糖/糖尿病
C 高血脂
D 关节疼痛、风湿骨病
E 肠胃疾病
F 睡眠差
G 无任何慢性病
6. 您平时是否会自行监测血压、血糖？
A 经常定期测量
B 身体不舒服才测
C 很少测量
D 从来没测过
7. 您是否确诊过“三高”（高血压、高血糖、高血脂）中的任意一种？
A 确诊一种
B 确诊两种及以上
C 体检发现偏高，但没确诊
D 全部正常
8. 如果您有三高问题，平时是否规律吃药控制？
A 每天按时服药、规律控制
B 断断续续吃药
C 血压血糖正常就停药
D 从未治疗、不在意
E 无三高问题
9. 您认为三高疾病对身体危害大吗？
A 危害很大，非常重视
B 有一点危害
C 没什么影响、无所谓
D 不了解危害
10. 您是否知道三高不控制会引发脑梗、中风、心脏病等严重问题？
A 清楚了解
B 听说过一点
C 完全不知道
11. 您平时饮食口味？
A 清淡少盐少油
B 口味偏重、偏咸偏油
C 爱吃肥肉、腌制食品
12. 您平时运动情况？
A 经常锻炼
B 偶尔活动
C 几乎不运动
13. 您有无长期抽烟、喝酒习惯？
A 无烟酒习惯
B 少量烟酒
C 长期抽烟、喝酒
14. 您作息情况？
A 规律早睡
B 偶尔熬夜
C 经常熬夜
15. 身体不舒服您一般怎么处理？
A 及时去卫生室/医院检查
B 自己买药吃
C 扛过去、不治疗
16. 您平时多久体检一次？
A 每年体检
B 几年一次
C 从不体检
17. 您最需要本次义诊的哪些服务？（可多选）
A 免费测血压
B 免费测血糖
C免费心电图
D三高问题咨询指导
E三高饮食、运动调理建议
F常见病咨询、用药指导
其他
18. 您最想学习哪类健康知识？（可多选）
A 高血压预防与日常控制
B 高血糖、糖尿病饮食管理
C 高血脂危害与降脂方法
D 老年人常见病防护
E 日常健康饮食、作息知识
19. 您希望我们多开展哪些乡村健康服务？
A 定期三高免费筛查
B 常见病科普讲解
C 免费用药指导
D 生活习惯改善指导
20. 您是否有既往疾病史？如有，请在下方填写病名；如无，直接填写“无”
21. 您是否有家族遗传史？
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