缇宝贝外派个案\n一周教学与反馈信息采集
每名孩子单独填写一份。主责老师负责填写。
1. C01. 学生姓名
A. 王瀚辰
B. 孙海博云
C. 朱嘉淇
D. 王景铄
E. 其他
2. C02. 昵称
3. C03. 所在学校
4. C04. 年级班级
5. C05. 主责老师
6. C06. 日常陪护老师
7. C07. 一对一老师
8. C08. 协同/跟岗老师
9. C09. 本周计划填写人
10. C10. 上传最新版IEP [文件上传题] *说明：导入后请在问卷星后台确认题型为文件上传。
11. C11. 上传现有月周日计划 [文件上传题]
12. C12. 上传近期家长群反馈截图或文档 [文件上传题]
13. C13. 家长本周最关注的3项内容
学业是否跟得上
数学能力
语文识字与阅读
英语课堂
作业完成
自主读题
书写
注意力
课堂规则
同伴冲突
主动社交
语言表达
情绪管理
安全
饮水
午餐
午休
生活自理
身体健康
其他
14. C14. 家长近期明确提出的要求
15. C15. 家长近期是否对反馈或服务提出意见
A. 没有
B. 觉得反馈不够详细
C. 觉得学业训练不足
D. 觉得行为问题改善慢
E. 觉得老师支持不足
F. 频繁增加新要求
G. 其他
16. C16. 家长最喜欢看到的反馈内容
A. 每节课详细过程
B. 孩子独立完成的表现
C. 孩子进步
D. 孩子困难
E. 老师如何介入
F. 老师使用什么策略
G. 照片视频
H. 学业完成情况
I. 同伴互动
J. 生活情况
K. 家庭建议
L. 明日计划
M. 其他
17. C17. 与家长沟通时需要避免什么
A. 不直接写行为问题
B. 不强调孩子未完成
C. 不评价其他学生
D. 不评价学校老师
E. 不使用过于专业术语
F. 不减少反馈篇幅
G. 不频繁布置家庭任务
H. 其他
18. C18. 孩子当前优势能力
A. 基础计算
B. 机械记忆
C. 模仿
D. 视觉理解
E. 语言表达
F. 主动求助
G. 兴趣广泛
H. 精细动作
I. 粗大动作
J. 生活自理
K. 与成人互动
L. 与同伴互动
M. 遵守熟悉规则
N. 其他
19. C19. 孩子当前主要困难
说明：最多选择6项
A.自主读题
B.阅读理解
C.识字
D.数量概念
E.数学应用题
F.书写
G.任务启动
H.持续专注
I.抗干扰
J.玩文具
K.自言自语
L.擅自离座
M.插话
N.干扰同桌
O.等待
P.规范求助
Q.复杂语言理解
R.同伴冲突
S.使用肢体解决问题
T.被调侃后情绪升高
U.跟风模仿
V.生活自理
W.安全意识
X.其他
20. C20. 孩子本周最需要解决的两个问题
21. C21. 问题当前基线数据 [矩阵填空题]
行：问题1；问题2；问题3（可选）
列：行为或技能名称；每天/每节发生次数；当前独立完成比例；通常需要什么提示；近期是否改善
22. C22. 孩子目前能持续完成任务的时间
A. 少于2分钟
B. 2—3分钟
C. 3—5分钟
D. 5—10分钟
E. 10—15分钟
F. 15分钟以上
G. 根据兴趣差异很大
H. 不清楚
23. C23. 孩子在什么情境中表现最好
A. 一对一安静环境
B. 有视觉提示
C. 活动有明确结束时间
D. 有实物操作
E. 老师一对一陪伴
F. 感兴趣任务
G. 有同伴示范
H. 有奖励
I. 任务短且简单
J. 其他
24. C24. 孩子在什么情境中最容易出现困难
A. 课堂等待
B. 不感兴趣任务
C. 任务太难
D. 任务太多
E. 环境嘈杂
F. 同伴影响
G. 老师持续说教
H. 被批评
I. 找不到物品
J. 临时变化
K. 疲劳
L. 饥饿
M. 午休前后
N. 其他
25. C25. 孩子喜欢的强化方式
A. 具体表扬
B. 贴纸
C. 休息1—3分钟
D. 画画
E. 看书
F. 看视频
G. 玩积木
H. 拼图
I. 跳绳
J. 帮老师做事
K. 和老师聊天
L. 小零食
M. 与同伴玩
N. 其他
26. C26. 请按效果排序孩子最有效的强化方式
A. 具体表扬
B. 贴纸
C. 休息1—3分钟
D. 画画
E. 看书
F. 看视频
G. 玩积木
H. 拼图
I. 跳绳
J. 帮老师做事
K. 和老师聊天
L. 小零食
M. 与同伴玩
N. 其他
27. C27. 孩子不喜欢或容易引发问题的处理方式
A. 公开批评
B. 连续说教
C. 突然收走物品
D. 强迫立即完成
E. 临时改变安排
F. 大量书写
G. 长时间等待
H. 多人同时提要求
I. 使用肢体辅助
J. 忽略身体不适
K. 其他
28. C28. 明确身体或安全限制
29. C29. 该孩子每天必须反馈的场景
A. 入校
B. 早餐
C. 早读
D. 语文
E. 数学
F. 英语
G. 体育
H. 音乐
I. 美术
J. 图书馆
K. 大课间
L. 小课间
M. 午餐
N. 午休
O. 加餐
P. 放学整理
Q. 一对一
R. 其他
30. C30. 该孩子最需要重点支持的课堂
说明：最多选择4项
A.语文
B.数学
C.英语
D.体育
E.音乐
F.美术
G.图书馆
H.早读
I.课间
J.午餐午休
K.其他
31. C31. 每个重点课堂的当前困难 [矩阵填空题]
32. C32. 日常流程中最容易出现问题的时间
A. 入校
B. 课前准备
C. 课堂前10分钟
D. 课堂后半段
E. 下课转场
F. 大课间
G. 午餐
H. 午休前
I. 午休后
J. 放学整理
K. 其他
33. C33. 本周一对一最优先领域
说明：最多选择4项
A.数学基础
B.数学应用题
C.自主读题
D.识字
E.阅读理解
F.书写
G.课堂专注
H.课堂规则
I.规范求助
J.社交沟通
K.冲突处理
L.情绪管理
M.安全意识
N.生活自理
O.其他
34. C34. 4节一对一是否需要固定结构
A. 第1节新授、第2节练习、第3节泛化、第4节检核
B. 4节均练同一技能
C. 2节学业＋2节社交行为
D. 根据学校课堂临时调整
E. 其他
35. C35. 每节一对一可使用的材料
A. 学校课本
B. 学校练习册
C. 打印题卡
D. 数字卡
E. 图片卡
F. 视觉提示卡
G. 积木
H. 雪花片
I. 拼图
J. 小白板
K. 计时器
L. 奖励贴
M. 平板视频
N. 生活实物
O. 其他
36. C36. 老师是否方便提前打印材料
A. 方便
B. 偶尔方便
C. 不方便
D. 需要督导提供完整打印材料
37. C37. 老师希望一对一教案详细到什么程度
A. 只需要目标和活动
B. 需要老师开场话术
C. 需要每一步操作
D. 需要孩子错误时怎么处理
E. 需要升级标准
F. 需要降级标准
G. 需要观察勾选项
H. 需要家长反馈话术
I. 需要家庭练习
J. 需要照片视频建议
38. C38. 当前经常使用的策略
A. 口头提醒
B. 多次口头提醒
C. 手势提示
D. 视觉提示卡
E. 分步拆解
F. 示范
G. 临时保管干扰物
H. 调整座位
I. 减少桌面物品
J. 计时器
K. 奖励
L. 课后复盘
M. 角色演练
N. 忽略非危险行为
O. 预设行为后果
P. 其他
39. C39. 哪些策略有效
A. 口头提醒
B. 多次口头提醒
C. 手势提示
D. 视觉提示卡
E. 分步拆解
F. 示范
G. 临时保管干扰物
H. 调整座位
I. 减少桌面物品
J. 计时器
K. 奖励
L. 课后复盘
M. 角色演练
N. 忽略非危险行为
O. 预设行为后果
P. 其他
40. C40. 哪些策略效果有限或无效
A. 口头提醒
B. 多次口头提醒
C. 手势提示
D. 视觉提示卡
E. 分步拆解
F. 示范
G. 临时保管干扰物
H. 调整座位
I. 减少桌面物品
J. 计时器
K. 奖励
L. 课后复盘
M. 角色演练
N. 忽略非危险行为
O. 预设行为后果
P. 其他
41. C41. 老师最不知道如何处理的情况
42. C42. 目前每天反馈大约需要多长时间
A. 10分钟以内
B. 10—20分钟
C. 20—30分钟
D. 30—60分钟
E. 60分钟以上
43. C43. 目前反馈最耗时的部分
A. 回忆全天内容
B. 每节课重新组织语言
C. 选择照片视频
D. 描述老师策略
E. 写家庭建议
F. 与其他老师确认信息
G. 家长临时追问
H. 修改措辞
I. 其他
44. C44. 该孩子家长必须看到的反馈内容
A. 每节主要课程表现
B. 学业学习情况
C. 一对一专项训练
D. 课堂规则
E. 注意力表现
F. 同伴互动
G. 情绪变化
H. 午餐
I. 午休
J. 饮水
K. 如厕
L. 生活自理
M. 身体状况
N. 安全事件
O. 老师采取的策略
P. 策略效果
Q. 家庭教育建议
R. 明日教学重点
S. 照片
T. 视频
45. C45. 老师希望使用哪种勾选方式
A. 每节课勾选一次
B. 每日上午/下午各填一次
C. 只记录重点事件
D. 普通课程勾选、重点事件补文字
E. 协同老师填写，主责老师汇总
F. 一键复制家长反馈话术
G. 其他
46. C46. 建议拍摄的照片视频场景
A. 一对一操作过程
B. 独立完成任务
C. 课堂参与
D. 同伴互动
E. 运动活动
F. 生活自理
G. 作品成果
H. 不适合固定拍摄
I. 其他
47. C47. 家庭目前最配合的内容
A. 学业练习
B. 阅读
C. 数学
D. 生字
E. 生活自理
F. 社交演练
G. 情绪表达
H. 课堂规则
I. 安全教育
J. 家庭难以配合
K. 其他
48. C48. 家庭目前容易出现的问题
A. 直接代替孩子完成
B. 提示过多
C. 反复说教
D. 作业量过大
E. 家庭成员标准不一致
F. 急于提高难度
G. 只关注学业
H. 只关注问题
I. 很少执行建议
J. 家长工作忙
K. 其他
49. C49. 家庭每天可配合的时间
A. 5分钟以内
B. 5—10分钟
C. 10—20分钟
D. 20分钟以上
E. 无法固定配合
50. C50. 本周最适合家庭配合的一项内容
51. C51. 近期是否发生以下事件
A. 肢体冲突
B. 被同伴调侃或排斥
C. 离开监管区域
D. 玩危险物品
E. 跌倒或受伤
F. 流鼻血
G. 身体不适
H. 严重情绪
I. 家长投诉
J. 学校提出意见
K. 无
L. 其他
52. C52. 如发生事件，请描述最近一次
53. C53. 出现重大事件时，谁负责第一时间沟通
54. C54. 哪些情况必须先请督导审核再发家长
A. 肢体冲突
B. 受伤
C. 身体异常
D. 学校投诉
E. 家长投诉
F. 涉及其他学生
G. 策略连续无效
H. 服务安排调整
I. 其他
55. C55. 老师目前主要工作压力
A. 同时支持多名孩子
B. 一对一课时过多
C. 日常陪护时间过长
D. 家长要求过多
E. 每日反馈耗时
F. 不会设计教学活动
G. 不会处理行为问题
H. 缺少教具
I. 缺少协同老师
J. 与学校沟通困难
K. 情绪容易急躁
L. 其他
56. C56. 本周最希望督导优先解决的3件事
A. 明确一对一目标
B. 提供详细教案
C. 提供家长反馈话术
D. 协调老师分工
E. 处理家长新增要求
F. 协助学校沟通
G. 处理行为策略
H. 减少记录负担
I. 补充教具材料
J. 其他
57. C57. 老师需要哪些现成支持
A. 每日详细任务
B. 每节一对一完整教案
C. 开场话术
D. 提示卡
E. 材料清单
F. 勾选记录表
G. 家长反馈话术
H. 家庭指导
I. 重大事件沟通话术
J. 班主任沟通话术
K. 人员分工
L. 督导现场示范
M. 其他
58. C58. 补充说明
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