护苗行动家庭情况调查问卷

为深入了解学生家庭状况，更好地开展未成年人保护工作，特组织本次调查。请您根据家庭实际情况如实填写，所有信息将严格保密，仅用于护苗行动相关工作。
1. 你是本班哪个老师的小团队成员
2.
学生基本信息
年级:________________
班级:________________
学生姓名：_______________    
年龄：_______________
性别:_______________
3. 家庭监护类型
4.
监护人信息（如无监护人3请填“无”）
监护人1姓名：_______________    
监护人1联系方式:__________________
监护人2姓名:________________
监护人2联系方式:__________________
监护人3姓名:________________
监护人3联系方式:__________________
5. 共同居住的其他家庭成员情况
6. 不当管教行为自查
7. 亲子关系
8. 日常异常表现
9. 与同学关系情况
10. 备注（特殊情况注明）
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